《灾 害 报 告 书》
时间：
| 受害者 | 姓名 | 性别男·女 | 出生日期（岁）年月日生 | 进公司日期年月日合计（年个月） | ||||||
| 所属单位 | 职位 | 年资年月日到职合计（年个月） | ||||||||
| 灾害发生状况 | 发生时间年月日（星期）早上·下午时分 | 天气 | 发生地点 | |||||||
| 工作名称 | ||||||||||
| 受伤部份·受伤名称 | 医疗机构 | |||||||||
| 灾害程度 | 死亡（月日早上·下午时分地点） | |||||||||
| 治疗天数日 | 入院天数日 | 休假天数日 | ||||||||
| 灾害发生状况灾害原因 | 草图（图示灾害状况） | |||||||||
| 灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计 | ||||||||||
| 今后对策 | ||||||||||
| 受害者 | 姓名 | 性别男·女 | 出生日期（岁）年月日生 | 进公司日期年月日合计（年个月） | ||||||
| 所属单位 | 职位 | 年资年月日到职合计（年个月） | ||||||||
| 灾害发生状况 | 发生时间年月日（星期）早上·下午时分 | 天气 | 发生地点 | |||||||
| 工作名称 | ||||||||||
| 受伤部份·受伤名称 | 医疗机构 | |||||||||
| 灾害程度 | 死亡（月日早上·下午时分地点） | |||||||||
| 治疗天数日 | 入院天数日 | 休假天数日 | ||||||||
| 灾害发生状况灾害原因 | 草图（图示灾害状况） | |||||||||
| 灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计 | ||||||||||
| 今后对策 | ||||||||||