工伤事故调查报告内容包括哪些(合集20篇)

1、事故经过：

事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。

20xx年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。

12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警：“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。

12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员：“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。

14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。

14时25分， 6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循

环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。

2、事故处理情况：

13时40分，按照“紧急事故应急预案”要求，有关部门人员陆续到达现场，迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场，与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分，除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行，决定对除尘2段电缆沟进行隔离，分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵，同时组织人员分段检查灭火。15时30分，电缆沟火势得到控制，16时20分，余火被彻底扑灭。

经过抢修，11号机于20xx年1月12日22时28分并网，10号机于16日00时00分并网。

3、事故原因分析

(1)直接原因：事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线，分析造成电缆着火的直接原因是：除尘2段低压备用电源有4棵电缆，其中一棵有中间接头，由于温度升高，造成中间接头本身绝缘损坏起火，引燃附近电缆。

(2)间接原因

A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路，按目前3号厂用备用变继电保护配置，没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关，是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。

B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后，处理不果断。虽然切换至工作电源运行，但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足，而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关，是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。

C、从安全管理上分析，没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入，电缆沟防火门不规范，过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置;着火时不能有效地隔离火源，是引起火势蔓延扩大的主要原因。

D、班组检查工作不实、不细，过于依赖电缆中间头测温装置。

4、事故暴露问题

(1)消防管理方面，对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细，消防设施不完善，防火应急预案可操作性不强，职责不清，培训、演练工作不到位。

(2)设备管理方面有漏洞，没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训，防火防爆专项检查不实，电缆沟防火措施整改落实不到位，防范措施缺乏针对性，没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。

(3)安全管理方面，落实29项反措和安全性评价不够认真细致，检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视，危险点缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲区和死角，缺乏工作的主动性和具体专业指导。

(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法，手段单一，过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真，设备责任制没能真正落实，存在漏洞。对电缆设备重视不够，电缆专责人员配备薄弱，疏于管理。

5、预防事故重复发生的防范措施：

(1)举一反三，吸取教训，全面抓好安全生产管理，按照29项反措的要求，进一步完善有关管理制度，规范电缆的敷设层次，适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。

(2)抓普查，加强电缆的运行、检修维护管理，对电缆沟及夹层等进行一次全面检查，不符合29项反措要求的限期整改。

(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施，更换防火能力不强的防火门。

(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置，使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度，并认真执行。

(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。

(6)对全厂0.38kV电缆进行普查，逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。

(7)加强对继电保护装置的校验维护工作，重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。

(8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案，使其更有可操作性，添加电缆沟走向分布图，同时标出电缆走向分布，通过培训、演练，达到准确掌握。

(9)加强安全与技术培训，结合现场实际制定有针对性培训计划，熟悉生产系统，掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况，为决策者指挥提供依据。

(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训，真正做到“三懂三会” 消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。

1.事故名称(简题)____违章触电事故 事故编号：

2.事故单位全称：_____电业局__农电所 地址 _______

3.业别： 供电企业 省电力公司(直属公司)： 上级主管单位：___电业局

4.事故发生时间20__年1月3日16时20分

5.事故类别:一般人身事故 主要原因分析 违章作业，触电死亡

6.事故伤亡情况：死亡1人

7.事故的经过、原因、直接经济损失:

20__年1月3日下午15时31分陈__口头安排王_、张__去东苑路与前瓦路十字路口拆解路灯电缆接头。张__开车拉王波到现场路灯控制箱后，王波下车后拉开控制箱内电源总开关，等修配厂工作人员来。此时陈__开车路过，看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧)，就问王波，王波说：“控制箱电源总开关拉了”，陈__说：“你去把控制箱电源总开关合上，再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作，陈__开车跟了过去，王波合上控制箱总开关，交通指挥信号灯就亮了。陈__对王波说：“你把控制路灯电源那三路开关拉开”王波侧身说道：“我知道了”。这时陈__看到交通指挥信号灯是绿灯，就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置，下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此开

关正是王波和张__工作地段电缆电源控制开关)。王波就去和张__开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，张__用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时王波也趴在裸露的线头上。这时程_正好到现场送胶带，发现王波趴在电线上、立即拉王波的衣服把他翻过来，先拉王波左胳膊，使左手脱离电源，又发现王波右手也握着导线，又拉王波右胳膊使右手脱离电源，由于王波左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，(两根导线间电压为220V)。在王波脱离电源后，程_立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见程_在救治王波，陈__就和程_一起抢救，后经抢救无效死亡。

8.防止事故重复发生的对策(措施)，执行人、完成期限以及执检查人：

1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。

2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和安全知识培训，提高员工技术水平和安全意识。

9.事故的责任分析和对责任者的处理意见：

1)当事人王波、张__低压维修作业，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作，保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有

线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人王波、张__违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。

2)由于王波两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。

3)陈__未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止王波、张__违反安规违章作业的行为。

处理意见：

依据闽电安监〔20__〕200号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工王波工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除劳动合同的处罚，因杜波已经死亡，不再追究其相关责任。电工张__违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。__农电所副所长陈__在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长田__作为__农电所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。

10.事故调查组人员名单：

事故单位负责人：田__

主持事故调查单位负责人： 主持事故调查单位盖章： 日期：20__年 1月5日

事故调查报告格式

事故调查报告格式，希望对大家有所帮助！

受伤员工姓名:

性别: □男□女

年龄:

事故日期:

事故时间:

事故地点: 员工的正常工作:

事故时从事的工作:

受雇时间: 年 月

伤情:在相关项目前打x

□烧伤□烫伤□烧伤(化学性)

□砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病□其它:

□厂内急救 病假 1-3天

□外送治疗 病假 4-12天

□病假12天以上 □截肢 永久伤残

其它: 死亡

受伤部位:

□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它:

提供的治疗: (缝合,吃药或其它)

事故发生时的工作任务:

□操作机器: (机器名称) □操作手工工具□处理材料 □维修和维护(机器) □维修和维护(建筑) □其它(请描述)

请说明直接导致员工受伤的设备或物体:

事故结果:

员工正在做什么?(操作机器,开铲车)

列出使用的工具: 无

列出使用的个人防护设施: 无

员工从事这种活动的频率如何?

□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□

从来没有这种活动上正常工作的一部分吗?

□是□不是

员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?

□有□没有

工人是否按照标准程序进行?

□是□否

如果没有,请描述如何违反标准程序进行

危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打x:

□机器或工具的缺陷. □没有检查机器导致未能发现危险的存在. □没有正确的使用机器或工具. □没有正确的机器或工具.

□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错. □机器或工具的质量导致危险状况. □机器或员工所处的位置导致危险状况.

□完成该任务工作场所不够大. □没有书面或已知的工作程序. □工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.

□工作程序存在,但员工并不知道. □工作程序存在,但员工没有遵守. □员工不能胜任此工作.

□工作程序中的任务太难,以致无法进行. □工作程序中的任务是一项不安全的任务. □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.

□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求. □员工没有正确的个人防护用品.

□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.

□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.

□没有指明该工作所需要的紧急装置. □已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.

□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况. □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.

□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为. □没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任. □其它诱发因素:

防止再次发生的建议:

□增加培训 □修改程序 □修理设备□调整设备 □增加防护或安全装置

□厂房管理□维修 □个人防护用品 □监督□改进照明,通风等设施 □其它:

行动计划详述:

负责人员:

任务:

完成日期:

报告填写者:

职位:

日期:

重大火灾事故调查报告

XX年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1?14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1?14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)企业概况

台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于XX年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。XX年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：(温工商)登记内变字[]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同)，主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，XX年产值499万元。

(二)厂房租赁情况

XX年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。

(三)厂房建筑布局情况

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

(四)企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于XX年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是XX年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人(其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人)，由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒)，王谋文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因、责任认定及事故性质

(一)直接原因

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

(二)间接原因

1.大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2.大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3.温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

(三)事故性质

台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

(一)追究刑事责任的人员

1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

(二)给予党纪或政纪处理的人员

1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5.决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6.决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7.决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8.决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9.决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10.决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11.决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈云军行政记大过处分。

12.决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13.决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐华军行政记过处分。

14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

(三)对相关单位的行政处罚建议

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

(一)搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

(二)开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

(三)抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要按照关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

(四)努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

(五)落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

我区人大常委会十分重视民办教育的发展，为了深入贯彻国务院颁布的《社会力量办学条例》，促进我区民办教育健康发展，针对我区民办教育近几年在发展中呈现出来的新情况、新问题，两年前我们曾与区教委一起联合对我区民办教育办学情况进行过一次比较全面深入的调查研究，并形成了一个内容比较详实的调查报告，提出了若干可操作性的参考建议，引起了市、区教育行政主管部门的重视。今年，我们根据市人大常委会的统一要求和部署，再次组织部分人大代表和相关管理部门负责人对我区民办教育情况进行了调查。区人大常委会十分重视这次调查工作，调查结束后，区人大主任会议还专题听取了区教育局关于民办教育情况的汇报。下面我将此次对我区民办教育调查的情况汇报如下：

一、我区民办教育的基本情况

我区民办教育从1986年起到现在已经有16年，走过了一条从无到有、从小到大、从单一到全面的道路。现已从原来单一的培训类学校发展到了从学前教育到高等教育，从培训到学历教育，从普通教育到特殊教育，从基础教育到职业教育的门类和层次齐全的民办教育格局，广泛吸纳了各方资源，弥补了政府办学的不足，满足了社会各种层次对教育的不同需求，为社会培养了各类人才。我区民办教育，特别是普通基础教育，在全市、全省都具有一定的影响，原国家教委和省、市有关领导都曾到我区民办学校进行过考察，我区光华学校已进入省民办学校的先进行列。

我区现有由教育行政部门批准开办的各级各类民办教育机构58所。其中学龄前教育机构5所，寄宿制中小学6所，简易中小学14所，职业中等学校3所，培训类学校27所，高教助学类学校3所。全区民办学校共有在校学生15000余人，教职工1500余人。各级各类学校占地面积达1000亩，校舍面积近26万平方米，其中办学者自建校舍15万平方米。各级各类学校资产约2。6亿元，其中国有资产93。5万元，创办者投入600万元，办学积累近2亿元。据不完全统计，我区目前还有未被批准擅自开设的简易中小学34所，在校学生8000人左右。

二、我区贯彻《社会力量办学管理条例》工作情况

我区民办教育发展较快，一方面得益于国家教育改革政策，一方面是靠政府的重视和支持。我区贯彻《条例》工作有如下几个方面的特点：

1、分类指导，分级管理。按照“积极鼓励，大力支持，正确引导，加强管理”的十六方针，我区对民办学校实施了分类指导、分级管理。寄宿制学校由区教育局直接管理，区教育局除加强对此类学校的教育教学管理外，还批准在这些学校成立了党、团支部和工会组织，并把其工作纳入区教育局的整体工作。区教育局按照属地管理的基本原则，将简易中小学划归乡镇政府管理。培训类学校由于开办的不定期性和生源的不稳定性等原因，区教育局对其采取严把出口关的管理，即严格审查其学籍、学时、学业，最后办理结业证书。对简易学校的管理，各乡镇在抓好日常教育教学管理的基础上，考虑绝大部分简易小学都是廉价租用校舍，有的是民房，有的是年久失修的空余房屋，有的虽是自建新房，但建筑质量不高。简易小学(含未被批准的)的校舍安全存在较大隐患，今年，全区组织专班对简易中小学校舍进行了安全检查，对已批准的简易学校发放了校舍质量状况调查表，并请有关部门对其校舍进行了安全鉴定，建立了民办学校校舍档案。通过检查，对校舍存在安全隐患的学校，要求限期整改，否则强行停止其办学行为。区教育局决定今后申办学校必须有校舍安全鉴定书。凡校舍有安全隐患的一律不予批准办学。

2、适应民办学校发展要求的管理机制日渐完善。在规范民办学校办学行为方面，我区加强了依法行政工作，依据《条例》的要求，成立了社会力量办学审理评估小组，负责对学历学校的办学资格、办学条件的评审。

为协调公办与民办学校的共同发展，我区坚持做到“五个一样”即教师职称评定与公办学校一样，三好学生评定与公办学校一样，评选名师与公办学校一样，工会、团队评比与公办学校一样，对教研和教科方面的指导及服务与公办学校一样。考虑到简易学校招收流动人口子女，其办学条件、师资队伍、管理水平等与公办学校以及寄宿制学校相比，都存在较大差距。我区从今年起已对简易学校实行了学籍单列和单独评估的管理模式。上述管理套路的形成为民办学校健康发展奠定了基础。

3、加大教育行政执法力度，规范有证，取缔无证。近几年简易学校无证办学现象十分突出，引起区人大高度重视，区十一届人大二次会上，“依法取缔无证简易学校”被列为大会议案，要求在加强审批、规范有证简易学校的同时，坚决依法取缔无证办学。该议案在近两年的办理中，取缔了一部分无证简易学校，收到一定的成效。但是由于执法难度大，执法力量和手段不强，致使许多无证简易学校虽多次执法仍难以取缔。今年，我区加大了教育行政执法的力度，8月份，由区政府统一协调领导，组织教育局、民政局、房产局、公安局、城管局、安委会等12个委办局，在有关乡镇配合下，对无证简易学校进行了一次声势浩大的联合执法，依法取缔无证简易学校19所，进一步规范了我区教育行政管理工作。

三、民办教育存在的问题及建议

1、简易学校有待进一步规范。由于我区城乡结合部较多，流动人口多，简易学校多，通过前一阶段对布局合理、具备一定办学条件的简易学校依法办证工作，以及对不具备办学资格的无证简易学校的依法取缔工作，虽然现在有证简易学校办学行为得到进一步规范，无证办学现象得到了一定的遏制，但有证简易学校在安全保障、教学质量以及学生升学等方面都存在问题和隐患，须进一步规范有关方面的管理工作。无证简易学校仍然存在打而不死的现象，由于这些无证简易学校办学点分散，平时难以监控，往往是执法人员来了就不办，走了接着办，执法成果难以巩固，同时，还存在取缔的学校的学生难以消化的问题，目前我区无证简易学校在校生超过6000人，安置这部分学生难度很大。

2、寄宿学校面临危机。继武汉大西洋学校、新世纪学校倒闭后，我区的帅英学校、香梅学校、华奥学校也相继倒闭，引发了不少社会矛盾，造成社会的一些不安定因素。我区除光华学校外，其它寄宿制学校也不景气。高龙学校生源日趋下降(每学期以5-10下降)，已收不抵支，办学艰难。有的寄宿学校从开办之日就没红火过，退学、退费的纠纷经常发生，“官司”连绵不断。由于民办寄宿制学校多数生源不足，目前已出现教育设施闲置现象。

3、民办学校管理水平低下。我区大部分民办学校实行的是家族似的管理方式，学校的关键部门都是主办者的亲属控制，管理不规范，水平低下。尤其在学校财务管理上隐患多。我区民办教育总资产已达2.6亿元，其中在创办者投入的资产中，有相当一部分是通过借贷或集资来的，在我区实施管理过程中，已出现多起因创办者为还款等原因随意抽走资金，致使学校无法保证正常开支和教师工资的现象。此外，民办学校内部资金在分配、使用制度上还不够完善。目前民办学校内部的劳保福利、医疗保险和社会养老等保障体系还不健全，教职工后顾之忧没有解决，一定程度地影响到教师队伍的稳定;民办学校各类人员工资福利占经常办学费用的比例不确定，教育积累是否用于分配难以监督。有的学校还反映，学校董事长在资金管理上权利、义务不明确，钱交给了董事长，学生交给了校长，学校正常运行资金没有保障。

4、民办教育的快速发展加大了教育行政管理部门在人力、财力方面的困难。随着民办教育的迅猛发展，民办教育机构越来越多，我区包括无证简易学校在内已统计的有82个，在我区整个教育体系中所占比重越来越大，在目前教育行政管理部门人员不能增加，管理不能收费的情况下，无疑增加了教育行政部门在加强民办教育管理上的困难。如对民办教育办学的日常教育教学管理工作，因无经费保证而难以正常开展。特别是在年度审核时，组织考核年审班子对58所学校逐校审核所需经费，常常从教育部门其它经费中挤占。

为了推动民办教育不断发展与完善，针对我区民办教育工作中存在的问题，提出如下建议：

1、深化管理体制改革，完善相应制度、法规。要抓紧制定符合武汉市情的可操作性强的社会力量办学地方性法规。进一步规范社会力量财产、财务管理体制，细化民办学校内部财务管理制度、工资福利制度、医疗保险及社会养老等制度，通过制度的完善，保证社会力量办学教师队伍的稳定，防止教育资源的流失。

2、按照国家关于解决流动人口子女入学以流入地政府为主、以公办学校为主的政策，政府要加大投入，来解决流动人口子女入学问题。

3、市教育行政要制定有关文件，扶持民办学校的发展，为民办教育创造良好的生存环境。近几年，普高招线下生，职业学校开设综合高中班，开办改制学校等政策的出台，不同程度的影响了民办学校的稳定和发展。

4、进一步加大执法力度，规范简易学校办学行为。目前，教育行政执法工作的重点是规范简易学校工作。规范简易学校，一要大力宣传“规范有证，取缔无证”的政策;二要在全市形成一个统一的政策，建议市政府尽快出台统一的处理意见;三要加强教育行政执法的力度和手段，坚决取缔那些办学布点不合理或不具备办学条件的办学点。

重大道路交通事故调查报告

XX年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组(以下简称调查组)，邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。

一、事故经过和救援情况

(一)事故发生经过

XX年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人(核载7人)，从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146 米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡(含驾驶人)、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

(二)事故救援情况

8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警;8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警;9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。

事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费;每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。

省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作;成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查;举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。

公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。

二、事故相关情况

(一)肇事驾驶人基本情况

郭双海，男，42岁，居民身份证号：530324197103092319，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号;持准驾“b2”类车型机动车驾驶证，档案编号：530300411141，初次领证日期XX年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。XX年4月1日换领XX年有效期驾驶证，有效期至2021年5月31日，状态正常，系云dv5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于XX年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶;XX年8月21日，驾驶未按 规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车;XX年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。

(二)事故车辆基本情况

云dv5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为ls4bab3d3bg266382，发动机号为b5ha091897，初次登记日期：XX年3月13日，检验有效期至XX年3月13日;该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：pdzaXX5303t000008961;商业保险保险单号：pdatXX5303t000009696,其中车上人员责任险(2万/人，共14万)、机动车损失险(2.5万)、第三者责任险(10万)，有效期均至XX年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录;有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，XX年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚;另外3条为袁晓书驾驶，分别是XX年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%;XX年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶;XX年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。

(三)事故路段道路及隐患排查整治情况

事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法(罗平县阿岗镇法朗村)荫(师宗县荫凉箐)线k23+250米处相连，全长980米 。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“s”形走向。现场起点为“s”左转弯道(车辆行驶方向)，弯道半径r=8.45米，坡度i=-8%，现场止点在“s”右转弯直线道路上(车辆行驶方向)。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3.5米，弯道路面最宽为9.6米，出弯道路宽为5.4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城 40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云dv5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧(该车原始状态为头西尾东左侧翻)，该段道路路面宽3.5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。

XX年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”(其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表)上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心(简称建设服务中心)副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表(含建设服务中心排查发现隐患8份)上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。

7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。

由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。

(四)现场勘查、检验鉴定情况

1.现场勘验情况。云dv5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1.6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点(现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线d-2-050”电线杆)26.3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5.2米的第一棵树木刮擦(擦痕面积为1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又与距第一棵树木6.0米的第二棵直径0.07米的一树木相撞并折断该树木(该树折断点距地面水平高3.8米)，后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆(标有“挖玉冲村变线d-2-050”)相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22.8米，车辆坠落高差为11.4米。

2.对当事人的调查情况。通过对云dv5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云dv5586号车在挖玉冲村小学门口(距车辆驶离路面位置464米)等人，刘石英、陈旭鹏、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车(行驶距离为318米)，陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云dv5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22.8米的该道路下一台路面上。

3.检验、鉴定情况。

(1)经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。

(2)经云南云通司法鉴定中心检验：云dv5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8.45m。

(3)经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云dv5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。

(4)经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤，陈旭鹏损伤构成轻伤。

(5)经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。

(五)经济损失情况

经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。

三、事故原因和事故性质

(一)直接原因

1.主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云dv5586号小型普通客车(核载7人，实载15人，超员达114%)，在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶(急弯路、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里,超速40%)，致使车辆驶离路面坠落在该道路的下一台路面上，是造成事故的主观原因。

2.客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡(坡度为-8%)、弯急(弯道半径为8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。

(二)间接原因

1.罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位;阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。

2.罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小(微)型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。

3.罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。

(三)事故性质

经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议不再追究责任人员

郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。

(二)司法机关已采取措施人员

杨伟平，中共党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员

1.黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

2.金艳生，中共党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

3.杨林，中共党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

4.杨画，中共党员，罗平县钟山乡党委书记(XX年2月至XX年7月任阿岗镇镇长)。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

5.聂应斌，中共党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

(四)建议给予行政问责人员

1.方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。

2.彭安辉，中共党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。

建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查;责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施建议

(一)加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。

(二)特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。

(三)扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。

(四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨)、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。

(五)结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。

(六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇)两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责,切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。

省人民政府罗平县“8·11”重大事故调查组

2020年关于安全事故调查报告范文

x年x月x日x时x分，位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相干规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。

一、事故基本情况

此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：

1.事故发生单位及相干责任单位的基本情况;

2.单位及相干职员资质情况;

3.事故点事发前的不安全状态;

4.单位安全管理情况;

5.所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。

二、事故发生经过及救济情况

1.事故发生经过

客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者(或伤者)为止的整个进程。

重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、装备、装置的变化状态;人的违章违规行为。

2.应急救济情况

简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。

三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失

1.伤亡职员情况 2.事故直接经济损失

四、事故发生缘由和事故性质

1.事故发生的缘由

(1)直接缘由

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

(2)间接缘由

主要从报告的第一部份“基本情况”中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。

2.事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任职员和单位的处理建议

1.建议移送司法机关处理的责任职员;

2.建议给予党纪和行政处罚的责任职员;

3.建议给予行政处罚的责任单位和责任职员;

4.建议依企业内部规章制度处理的责任职员。

责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处罚(处罚)。

责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1.调查组的组建

包括两项内容：

(1)调查组组建文件;

(2)调查组职员名单(表格)，表格名为“××事故调查组职员名单”，内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2.事故现场示意图

图形用a4纸按比例绘制(建议使用cad制图)，具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明间隔尺寸)、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。

3.事故直接经济损失明细

4.事故伤亡职员情况

建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为“事故伤亡职员名单”。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

生产安全事故报告和调查处理条例

第一章 总 则

第一条 为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。

第二条 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例;环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。

第三条 根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

(一)特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故;

(二)重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;

(三)较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;

(四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。

本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。

第五条 县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。

事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。

参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。

第六条 工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。

第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。

第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。

第二章 事故报告

第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

第十条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：

(一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门;

(二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门;

(三)一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。

必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。

第十一条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。

第十二条 报告事故应当包括下列内容：

(一)事故发生单位概况;

(二)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(三)事故的简要经过;

(四)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;

(五)已经采取的措施;

(六)其他应当报告的情况。

第十三条 事故报告后出现新情况的，应当及时补报。

自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。

第十四条 事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

第十五条 事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。

第十六条 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

第十七条 事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。

第十八条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。

第三章 事故调查

第十九条 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

第二十条 上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。

自事故发生之日起30日内(道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内)，因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。

第二十一条 特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。

第二十二条 事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

第二十三条 事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。

第二十四条 事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。

第二十五条 事故调查组履行下列职责：

(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;

(二)认定事故的性质和事故责任;

(三)提出对事故责任者的处理建议;

(四)总结事故教训，提出防范和整改措施;

(五)提交事故调查报告。

第二十六条 事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

第二十七条 事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。

第二十八条 事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。

未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。

第二十九条 事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告;特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。

第三十条 事故调查报告应当包括下列内容：

(一)事故发生单位概况;

(二)事故发生经过和事故救援情况;

(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失;

(四)事故发生的原因和事故性质;

(五)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;

(六)事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

第三十一条 事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。

第四章 事故处理

第三十二条 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复;特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。

事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。

负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条 事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。

第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。

第五章 法律责任

第三十五条 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报或者漏报事故的;

(三)在事故调查处理期间擅离职守的。

第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款;对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)谎报或者瞒报事故的;

(二)伪造或者故意破坏事故现场的;

(三)转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的;

(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的;

(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的;

(六)事故发生后逃匿的。

第三十七条 事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款;

(二)发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款;

(三)发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。

第三十八条 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款;

(二)发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款;

(三)发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。

第三十九条 有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的;

(三)阻碍、干涉事故调查工作的;

(四)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。

第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照;对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书;事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条 参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的;

(二)包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。

第四十二条 违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。

第四十三条 本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。

法律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。

第六章 附 则

第四十四条 没有造成人员伤亡，但是社会影响恶劣的事故，国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的，依照本条例的有关规定执行。

国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。

第四十五条 特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。

第四十六条 本条例自XX年6月1日起施行。国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止。

关于生产安全事故调查报告模块

题目“”事故调查处理报告

一、 事故发生单位概况

二、 事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

(1) 生产过程;状态

(2) 事故中的当事人的行为、语言表述

(3) 事故状态

(4) 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

(1) 救援过程

(2) 抢救地点、过程、结果。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、 事故发生的原因和事故性质

(一) 事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。

(2)机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

(1)、技术和设计上的缺陷。(2)、教育培训不够，缺乏安全技术知识。(3)、劳动组织不合理。(4)、对现场工作缺乏检查指导。(5)、没有安全操作规程或不健全。(6)、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

(二) 事故性质

1、 是否为责任事故

2、 是否为非责任事故

五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等)，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、 今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

(1)企业提供资料的复印件

(2)现场照片

(3)现场示意图

(4)笔录复印件

(5)行政处罚的法律文书

(6)刑事处罚的法律文书

(7)罚款收据复印件

(8)行政处分的复印件

(9)党内处分的复印件

(10)其它需要提交的有关材料等

一、__年—20__年全县煤矿事故情况

__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：

1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析，3年中以20__年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施

1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“____”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的

管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。

安全生产责任重于泰山，要全力降低伤亡事故的发生，必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验，更要看到我们薄弱环节，特别是在制度的落实上还存在着差距，为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程，并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任，真正按照规程操作。(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度，真正做到“日监测、周报告、月分析”，即“日监测”：每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理，及时发现和纠正各种违章行为，同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班，或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载，并报告有关矿领导。“周报告”：主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结，并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”：就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析，对存在的问题提出整改的意见，并安排下月工作，真正做到安全生产胸中有数。(3)建立严格安全检查制度，全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产，不仅要加强安全生产的硬件设备投入，更要抓好日常安全生产的检查，特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理，对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查，制定好严密防范措施，确保生产安全。另一方面县级有关部门，特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查，重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理，发现问题及时纠正，对重大隐患制定专人负责的预案，确保隐患整改及时，从而促进煤矿安全生产水平的提高。

随着经济发展，交通更加便利，交通运输等行业更加活跃，人民生活品质进一步提高，机动车保有量大幅上升，交通事故责任纠纷案件数量越加庞大。但同时，此类案件因争议赔偿项目多，牵涉法律关系复杂，涉及的法律法规等规范性文件种类繁多，成为法院民事审判的重点和难点。为此，重庆市第一中级人民法院为提升此类案件的审判质量，增强法官办案的专业性，设立了交通事故责任纠纷案件合议庭，并抽取辖区800余件案件进行调研，梳理审判疑难问题，为此类案件的审理提供参考。

交通事故责任纠纷的主要特点

诉讼主体复杂。目前，机动车买卖有的未严格办理过户登记手续，对车辆挂靠、租赁、使用等方面的管理亦不够规范，因此发生交通事故后，责任主体往往牵涉到登记车主、实际车主、借用人或者是承租人、雇佣人等多方人员，且一般还有保险公司参与理赔。而且如果出现事故，造成人员死亡，案件当事人涉及多名继承人。经统计，每个案件当事人数量达6人以上的占24%，而3至5人的约占70%。

改判率高，调撤率低。20xx年1至9月，重庆一中院改判基层法院人身损害赔偿案件55件，其中涉及交通事故责任纠纷的为34件，占改判人身损害赔偿案件的61.8%。另由于赔偿项目多、责任划分浮动空间较大、死伤者对赔偿期望值过高，受害人一方对肇事方存在怨恨心理，希望能通过诉讼获得其认为合理的赔偿，在心理和感情上均不愿做出较大让步，导致这类案件调解难度大，但这只是影响此类案件调解率的次要原因。更为主要的是保险公司因内部管理产生的原因，到庭的代理人无法对调解作出承诺，导致保险公司参与的案件一般无法达成调解。而对事故双方当事人达成的调解协议，保险公司的认可度极低。保险公司认为调解书所确定的赔偿数额系当事人协商达成，并非法院根据法定标准计算而成，可能损害保险公司利益，不予理赔。从抽取的案件来看，判决760件，占92.8%;调解34件，占4.2%;撤诉25件，占3%(见图一)。这与基层法院总体60%甚至70%的调撤率相比，明显不是审判人员疏于调解，而是因为客观原因致此类案件无法调解，浪费司法资源，应予重视。

农村道路上发生的交通事故责任纠纷案件数量占比例大。随着农村的富裕，农村道路上的机动车行驶更加频繁，但因交通监管力度较小，交通参与人的交通安全意识不强，无牌无照驾车、酒后驾车肇事增加，以至于近年来重庆一中院及辖区法院受理的农村道路上发生的道交事故数量增多，其所占比例已逼近城市道路发生的事故比例。从抽取的案件来看，发生在农村道路上的交通事故已占45%。

摩托车肇事引发的道交案件比例较大。摩托车交通肇事引发的人身损害赔偿案件占道交案件的比例较大，从审理的情况来看，摩托车无牌无照、驾驶员无证驾驶的情况较多，事故造成人员死亡和重伤的情况较多。在抽取的案件中，涉及摩托车的交通事故占30.5%，这一特征与重庆的摩托车产业和山地城市的特点有关，可能属特有情况。

挂靠车辆肇事引发的交通事故责任纠纷案件数量多。受到营运资格的限制，很多客运和货运实际车主将车辆挂靠在有营运资格的运输公司，由于挂靠关系本身法律性质模糊，挂靠车辆无视安全生产规则，盲目追求经济效益，而挂靠单位对挂靠车辆疏于管理，挂靠车辆肇事引发交通事故的案件所占比例很大，达28.7%，其中99%认定被挂靠公司承担连带责任。

交通事故责任纠纷案件审判疑难问题

挂靠关系中车主、驾驶员与被挂靠公司的关系认定。

车主个人购买车辆挂靠在公司，以公司名义进行营运，驾驶员由车主个人负责聘请并支付工资，驾驶员驾驶过程中受到损害或者对他人造成损害，车主、驾驶员、被挂靠公司的关系及责任分配：《最高人民法院行政审判庭关于车辆挂靠其他单位经营车辆实际所有人聘用的司机工作中伤亡能否认定为工伤问题的答复》中规定，个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，其聘用的司机与挂靠单位之间形成了事实劳动关系，在车辆运营中伤亡的，应当适用劳动法和《工伤保险条例》的有关规定认定是否构成工伤。故不能再适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、侵权责任法的相关规定。

因此，宜认定驾驶员与被挂靠公司之间形成劳动关系，无论驾驶员受害还是第三人受害均应由被挂靠公司承担用人单位的责任。因被挂靠公司与车主之间往往约定一切责任由车主承担，且被挂靠公司与车主利益共同，对驾驶员和车辆的支配、管理共同，基于这种共同关系，应由车主对被挂靠公司的责任承担连带责任。

车辆贬值费能否主张。

车辆贬值费是道交案件中特有的一种损失。车辆因交通事故受损后即使经过修复等措施，其本身的价值会有所贬损，这是众所周知的事实。但是对于这项损失是否予以赔偿，一直存在广泛争议。因为车辆经过修复仍可正常使用，而造成的其交易价值降低很难确定为直接损失，但对财产的侵权损害赔偿主要是针对受害方所受直接损失，加之法律对此项损失赔偿缺乏明确规定，所以各地司法实践也比较谨慎，少有主张。但是在交通事故中，常会出现新车、高档车被撞后，受害方车辆交易价值确实贬损严重，不支持贬值费又显失公平。因此，建议如果受害方能证明修理后确实存在性能、安全性降低，在有明确鉴定意见的情况下，支持合理的贬值费。待售车辆被撞造成交易价值降低和实际损失的，可以适当主张贬值费。

续医费和伤残赔偿金是否系对损害后果的重复补偿。

续医费法院可以根据实际情况判决一并支持或者判决待实际发生后另行主张，但一个道交案件中通常是续医费和伤残赔偿金同时主张。赔偿一方当事人认为，经过后续医疗后病情好转，到时受害方的伤残等级较现在情况将有所降低，那么如果主张了续医费就应当降低伤残赔偿金的数额，否则存在对损害后果重复补偿的可能。所以在同时主张续医费和伤残赔偿金时，应注意医嘱或鉴定对后续治疗后伤残等级的变化情况，准确计算赔偿金额。

精神损害赔偿的问题。

(1)精神损害抚慰金数额需要适当对待。精神损害抚慰金的具体主张数额应确立一定的原则，通常按精神损害赔偿与伤残等级的关系予以确定。构成伤残的一般支持精神损害抚慰金，标准根据当地的司法实践，按照当地死亡标准，十级为10%，九级为20%，以此类推，一级为100%，且可根据个案具体情况做调整。

(2)交通事故中涉及交通肇事罪，但在刑事部分没有提起附带民事诉讼，驾驶员(机动车所有人)已被判决承担了刑事责任，受害人一方单独起诉，主张人身损害赔偿，同时提出精神损害抚慰金的，自侵权责任法出台后，对精神损害抚慰金予以明确，并且条件是 造成严重精神损害 即可主张，应按此执行。而就被挂靠公司而言，若判定其承担连带责任则应当连带所有责任，包括精神损害抚慰金。

交强险份额分配问题。

(1)同一交通事故中，一车伤多人，仅部分赔偿权利人起诉要求保险公司在交强险责任限额内赔付交通事故强制责任保险金的，对未起诉的赔偿权利人的权益处理：法院通知未起诉的当事人参加诉讼或为未参加诉讼的当事人预留份额都不具有可操作性，交强险是对于受害人获得赔偿的一种保障，并不能代替全部的赔偿，未能起诉者并不丧失获得赔偿的权利，只是失去了获得赔偿的保障，故宜按照谁先起诉谁先获得交强险赔偿的方式处理。

(2)同一交通事故中，两车或多车相撞致第三人受伤，如两车或多车均向保险公司投了交强险，且在交通事故中，两车或多车的事故责任大小明确的情况下，保险公司对其应承担的交强险保险金的赔付：交强险设立的目的就是让受害人得到及时、充分、有效的救济，既然多车已投保多份交强险，受害人就可以获得多份交强险的赔偿。

交强险与商业险能否同时受理、同时审理的问题。

因交强险与商业险系不同的法律关系，且商业险涉及内容较为复杂，故在当事人将交强险和商业险的保险公司在同一案件中进行诉讼时，案件当事人扩大为受害人、车方、强制险保险公司、商业险保险公司，案件中的法律关系包括侵权法律关系、强制险合同关系和商业险合同关系，是否合并审理有较大争论。较多的做法是在商业险合同关系较为简单、约定明确、争议不大时，与交强险一并审理，否则即当事人就商业险合同关系另案起诉。基于20xx年最高人民法院民事审判工作会上要求尽量一次性解决纠纷，建议交强险和商业险合并审理。

化解交通事故责任纠纷的对策建议

多措并举，加强调解。交通事故责任纠纷案件调撤率已经严重影响到此类纠纷的妥善化解。为提高此类案件的调解率，除法官加大调解力度以外，更重要的是与保险公司沟通联系甚至发出司法建议。建议保险公司对内部管理机制进行调整，授予出庭代理人调解权限，以利于案件案结事了。同时，对于事故当事人双方达成的调解协议，保险公司经审查，协议内容未损害保险公司利益，保险公司应认可调解协议，并应依照法律和合同积极理赔。

管理宣传，促进规范。农村交通事故的增长应引起高度重视，农村居民法律意识不强，农村交通管理不严与农村交通日益发展、机动车迅猛增长相矛盾。一是加强农村道路和机动车管理，以避免一些不必要的事故发生，如晾晒谷物占用道路、堆放物未及时清除等引发的交通事故。同时加强农村机动车管理，及时办理牌照、购买保险，以利于安全管理和事故发生后及时足额赔偿。二是加强法制宣传和安全教育。加强向农村居民宣传交通事故法律法规、机动车辆管理法律法规，加强行车安全教育，提高他们的法律意识和安全意识，以减少事故的发生。三是对上路摩托车加强检查，对无牌无照无证驾驶和违章驾驶等要严查严处，有效督促其上牌照、买保险、规范行驶。

联系走访，改善管理。对于交通事故中涉及挂靠关系多的情况，加强走访运管部门，深入了解车辆运营行政规定，对于挂靠这种较为特殊的法律关系，要深入分析，以利于纠纷的解决。同时，向运管部门提出建议，加强挂靠公司及挂靠公司的车辆管理，加强检查规范，以减少事故的发生。

2018年关于事故调查报告范文

事故调查报告范文(一)

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故调查报告范文(二)

国务院总理*28日主持召开国务院常务会议，听取“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

会议指出，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成，聘请了铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家，邀请了最高人民检察院派员参加。几个月来，调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

经调查认定，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在lkd2—t1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在lkd2—t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

一、总体目标：

本次调查主要任务有如下：

1、调查村庄房屋建筑状况填写村庄居住区建筑物基本情况表，并绘制区域简图。

2、拍摄不同年代的以及具有代表性的房屋建筑物的照片，将其整理绘制饼图。

3、编写个人村庄调查报告，运用所学提出关于村庄整治的建议方案。

于20xx年12月9号下午2时，我们小组带着所调查的新合庄遥感图纸以及调查表前往目的地，开始我们的调查任务。

二、村庄位置：

新合庄村位于邢台市桥东区泉北东大街以北，邢州大道以南，豫让桥路以西，火车道以东，上世纪九十年代被划为城中村。

三、村庄的概况：

村里大概有二百多个住户，村子的西面的大片农田为他们的主要收入来源。除此之外，村里的许多居民从事批发零售业，有的还摆一些小摊靠买煎饼果子、豆浆、油条等食物来获取额外的收入。村里的年轻人基本上都外出打工去了，留在家里的都是一些老人、妇女和儿童。近年来，随着邢台市的发展及国家政策的引导，新合庄村也逐渐被纳入城市建设规划当中去了。

四、调查内容：

附件一(新合庄村居住区建筑物的基本情况表)

附件二(现代建筑质量一览表)

五、调查数据分析(附饼图)

通过小组调查的片区，新合庄第一片区共有57户家庭，村庄有百余口人基本上是中老年妇女以及婴幼儿，男青年壮劳力外出打工。该村庄的房屋建筑年代主要是集中在九零年代，其次是八零年代，少数是六零年代。

六、村庄的现状及问题(附图)

七、村庄整治意见或建议

在新合河庄调查期间，小组成员发现该村庄的房屋建筑大部分是粉刷砖混的二层楼房，村民实现了基本的住房保障。

但随着调查的深入，依然存在着诸多问题。如下：

1、在调查过程中，我们发现依然着危房，有的甚至坍塌。

2、村庄里面的道路崎岖不平，坑坑洼洼，村里主要都是老年人以小孩子，对于他们的出行存在安全隐患。

3、村庄缺少统一的排水设施

4、在村庄调查中，我们发现村庄里没有垃圾车或者集中处理垃圾垃圾堆放的垃圾池，村里的垃圾倒在闲置的的地里，而这些地又临近村边造成村庄整体环境“脏”“乱”“差”。

5、在村庄里我们还发现有许多的闲置土地，没有得到充分利用，造成土地的浪费。

建议：

1、村政府应发挥带头作用，对于村庄的危房以及重新修置的房屋

进行整治，既保障了村民的居住安全以及保持了村庄的完整风貌。

2、在村庄的整治过程中，应规划排水片区、完善污水处理设施，提高村庄的生态环境质量和卫生水平。

3、俗话说得好“要致富先修路”，村政府应加强村庄的道路整治，带领村民就地取材把村里的不用的大石板铺平道路。村委会也应该筹集资金来完善村里的道路设施系统。

4、村里的垃圾设施不完善，导致村里的环境差。我们可以在村中以几户为单位建一个垃圾池，防止垃圾乱倒。

5、村里的闲置土地应该整体的利用起来，可以将其平整在上面建设娱乐健身设施，为村里的老人以及小孩提供一个休憩和玩耍的环境。

经过整治后，村庄的整体风貌有了明显的提升，人居环境有明显的改善，基础设施配套也逐渐的完善，村庄有了集体活动的小广场，极大地丰富了村民的业余生活质量。

八、调查总结：

通过这次小组集体调查，我们充分发挥了团结合作的精神完成此次的任务。这次调查，我们将课本所学的理论知识应用于实践，学习看遥感图纸以及分析整理材料，锻炼了我们的动手、动脑的能力，激发了创新创知的思想。为以后规划及整治村庄建设工作打下良好的基础。

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一、事故发生单位概况

企业详细名称： ABC有限公司

地址：XX市XX区路X号

经济类型： 行业分类：参考GB/T4754-2019

隶属关系： 直接主管部门：

组织机构代码：-X 法定代表人：

从业人员总数：X人 企业规模：

联系人： 联系电话：

二、事故概况

事故地点： ABC有限公司X厂房生产线机械

事故发生时间： 20xx 年 X 月 日 时 分

事故类别：

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：天

事故原因：

三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人

姓名 性别 年龄 文化

程度 用工

形式 工种 级别 本工种

工龄 安全教育

情况

男/女 高中 合同 XX年

伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

XX日 身体某部分受伤情况 籍贯

四、本次事故经济损失(万元)：XX万元

(1)直接经济损失(万元)：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况。

20xx年X月XX日

厦门＂11·25＂燃爆事故调查报告出炉

去年，厦门两起较大燃气爆炸事故备受关注。上月，厦门公布了“9·19”燃爆事故调查报告。2月9日，“11·25”燃爆事故调查报告也在厦门安监局官网挂出。

《思明区味味川菜馆“11·25”较大燃气爆炸事故调查报告》经厦门市政府批复同意，并予以公布。

事故涉及企业、政府及其职能部门责任人员9名，其中，建议移交司法机关处理人员3人。

事故调查

配气管道管件连接处发生泄漏

去年11月25日8时27分，思明区美湖路29号味味川菜馆发生爆炸。此次事故造成4人死亡、3人受伤，4间商铺不同程度受损，直接经济损失26.6万元。

截止到XX年1月12日，3名伤员中已有2名伤员治愈出院，1名伤员仍在医院治疗，病情平稳。

根据事后调查，事故直接原因是厨房内的液化石油气钢瓶与其气化装置、配气管道处于开启联通状态，配气管道管件连接处发生泄漏，泄漏的液化石油气与空气混合，形成爆炸性混合物，遇点火源引发爆炸。

间接原因是有关单位及个人安全责任不落实，安全意识淡薄，在不符合安全条件的场所使用液化气;有关监管部门及工作人员履行职责不到位，致使餐饮店安全管理及液化气经营和使用环节监管存在漏洞。

其中，杏泰公司及中埔代销点未严格落实安全管理制度，未建立健全客户档案，对50公斤钢瓶的经营及管理不到位，未对送气工进行安全管理教育，在向客户提供气瓶时未严格确认用气环境，在不具备安全用气条件的情况下向味味川菜馆配送50公斤装ysp-118型液化石油气钢瓶、安装气化装置，是造成事故发生的重要原因。

处理意见

3人建议移交司法机关处理

经调查认定，思明区味味川菜馆“11·25”较大燃气爆炸事故是一起生产安全责任事故。

此次事故涉及企业、政府及其职能部门责任人员9名，其中，3人建议移交司法机关处理。

何平，味味川菜馆经营者，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

王林华，中埔代销点送气工，对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

林上林，中埔代销点负责人，对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

另6名责任人或被问责

黄景岁，厦门市市政园林局公交燃气处处长。履行全市燃气安全监管职责不到位，致使杏泰公司及其中埔代销点存在安全管理制度不落实、送气工管理不到位等问题得不到及时查处和整改，给瓶装燃气使用带来严重的安全隐患，对此次事故负有监管不到位的责任。

王梅华，思明区开元街道美湖社区主任。美湖社区安全生产第一责任人，对事故负有监管责任。

黄仲，思明区开元街道办事处副主任。未认真组织辖区餐饮场所燃气安全专项整治工作，未及时督促做好味味川菜馆燃气安全隐患的整改工作，对事故隐患未能及时整改负有领导责任。

苏醒，杏泰公司法人代表。对公司安全管理不到位，未制定包括所有代销点在内的公司安全管理制度，对事故发生负有管理责任。

许劲松，怡家物业公司经理，对事故发生负有管理责任。

林剑铿，怡家物业公司美湖花园物业管理处主任，对事故发生负有管理责任。

一、事故基本情况

1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区

2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造

3、隶属关系:

事故发生时间:x年x月x日x时x分

4、事故地点:xx厂房内

5、事故类别:

6、事故原因:x年x月x日x时x分xx单位维修在厂房内，违章企业，造成坠落地面重伤。

7、事故严重级别:重伤

9、本次事故损失工作日总数:250010、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元

二、事故详细经过

x月x日8时30分，机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔、王，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡;崔被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析

(一)直接原因:崔、王违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因:

1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。

5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

五、预防事故重复发生的措施

1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

保险事故车辆定损修配情况的调查报告

荆州市保险行业协会，根据2010年在中国保监会《关于印发〈中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案〉的通知》（保监发[2010]70号）中，将理赔问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔流程、提高理赔服务质量。按照这一要求，协会组织专人于2010年5月10日至6月8日在城区各财险公司、城区相关的修配厂、荆州市交通局运输管理处相关部门、荆州市汽车维修检测行业协会及客户进行个别的座谈，集中座谈了解分析荆州市保险事故车辆定损维修的情况，得到了各个部门领导支持和重视，使这项工作得以顺利开展。现将情况报告如下：

一、 调查情况

（一）荆州市城区经发证部门颁发资质证书的修配厂，城区修配厂共300余家。其中具有一类资质的11家，二类资质的70余家，三类资质的200多家。保险公司有业务往来和协议的修配厂共有30家，其中：一类修配厂 家、二类修配厂 家、三类修配厂 家、无证修配厂 家。人保财险荆州分公司在城区四家固定（指定）定损修配厂四家，并签订协议书。公司实行远程定损、24小时对定损单位进行监控。除人保财险对四家修配厂签订书面协议外，其他公司没有规范的协议书，调查中相关人员反映只是口头协议和客户自选修配厂。

（二）城区修配厂维修中存在问题。

保险公司相关部门负责人和客户对修理厂反映：一是扩大损失项目，报价不真实。对车辆的结构、零部件不了解、承修方怎么说，保险公司就怎么定。不然就要发生争议和纠纷。二是修配厂和司机（客户）联合骗保，扩大修理范围和随意提高修理和配件价格，引起保险公司与客户的矛盾。三是修理厂拉业务给回扣，造成有的修配厂无事做，自己业务不能保时保质，影响了理赔效果和质量。四是客户反映修理厂不能保质维修，正品更换次品。如：保险杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定损是400元/根的只给更换200元/根的现象时有发生。

（三）保险公司定损维修中存在的问题。

通过座谈了解，修配方反映，一是查勘人员素质不商（业务素质），不能准确定损，不能给客户一个满意的答复，引起客户与保险公司发生矛盾。同时给修配厂带来维修中的难处。二是保险公司选修配厂，不是以维修技术和质量，而是用业务换业务，例如（4s店提供车辆保费，产险公司提供维修业务）并签订了交换协议书。不能保证维修质量，损害了客户的利益和公司的形象。三是个别查勘人员和客户合伙做假案。例如：查勘人员要求车主（客户）换上旧件进行第二次碰撞，伪造现场，骗取赔款进行分利。四是个别查勘员到修配厂拿钱物用修理费冲帐。

（四）修配厂和保险公司合作中存在的问题。

一是有的公司年终在修配厂报销费用和职工福利。二是按修理金额提取适当利润（提成）。三是个别公司领导和相关部门负责人在修理厂有股份（分红）。三是保险公司与修理方共同得利，定损只是一个摆设，存在“人情损”、“指定损”，不能公正、公平、公开、合理地现场出具车辆损失定损价格，还要等几天才能出单。报价下来后，保险公司还要对价格进行压价，承修方怕得罪保险公司，只能以次充好，共同赢利，受害方是客户（车主方）。四是大型车与小轿车定损维修标准不合理，某些项目上要高，有些查勘人员业务不熟悉，对大型车零部件定价高，特别是工时价及折装费（比如：大型货车的大梁校正工时就达七八千元，换一个全车的大梁，价格才1万元），车辆只要一出险，维修企业风雨无阻，比保险公司的查勘人员跑得还要快，吊车、拖车一起上，特别是外地的代查勘车辆，涉及不到自己公司的理赔率，价格定的更高，因为都有好处：1、维修企业施救费、拆定损费，不在该修配厂修理还要收其他费用；2、查勘人员得到客户好处（事故方）明明知道是假现场，睁一只眼闭一只眼，给客户出谋划策，使假现场改为真实，扰乱汽车维修市场。3、客户在现场给查勘员承诺，只要你办好事，花点钱也无所谓。

（五）近几年来，保险车辆事故逐年增加，赔付率逐年上升，XX年共赔付9039.7万元，赔付率48%;XX年年共赔付1.29亿元，赔付率50.4%;2010年共赔付1.53亿元，赔付率54.1%;2010年一季率共赔付5181.11万元，赔付率51.5%，由于保险车辆事故发生频繁，保险车辆定损维修纠纷不断增多，引起的纠纷和争议既影响了保险行业的形象，也影响了客户对保险投保率，同时引起了社会矛盾和不安定因素。

经过调查情况，反映我市保险事故车辆维修市场确实还存在一些问题，规范修理市场克不容缓，是保险业发展的需要。规范保险事故车辆维修市场是提高理赔服务质量，提高汽车维修质量，是防贿赂、防腐败，维护客户利益，维护行业利益的重要举措。

二、建立企业标准、规范车修市场、维护行业形象及客户利益。

建立行业标准，规范保险事故车辆维修市场，是维护消费者和保险行业的利益。汽车修理厂与车险理赔有着密切关联，必须循求一个最佳最好最适合措施和方法，解决现行矛盾，推动行业标准的建立。要建立合作有效的机制、搭建合作的平台，获得者得三赢的效果，建立行业标准，不断提升车险服务质量，不断提高汽车维修水平和质量。

（一）建立行业标准日益迫切，规范查勘定损及维修市场势在必行。一是汽车产业发展迅猛，汽车市场汽车出售逐年增加，既给保险公司带来了机遇，也伴随着危机。XX年荆州市汽车总量达 辆，其中私家车 辆，2010年汽车总量达 辆，其中私家车 辆。汽车保有量快速增加，尤其私用汽车保有量增加迅速，汽车家庭化、社会化程度增高，这一发展趋势将使消费者对汽车修理质量与服务更加关注，相关纠纷和矛盾将更加突出，如果建立一个有效的机制，保险公司在理赔服务中越来越被动，特别是汽车保险事故定损和汽车维修矛盾纠纷越来越突出，必须建立行业标准，维护客户利益，减少矛盾和纠纷的发生。二是新保险法对理赔服务提出了更高的要求，新保险法将自今年10月1日起施行。新保险法对理赔程序和时限做出了更为严格的规定，对保险公司和维修质量提出了更高的要求。三是监管部门日益关注。“理赔难”是目前我们保险发展过程中一个亟待解决的问题，现引起了监管部门的高度重视。2010年中国保监会印发了《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知（保监发[2010]70号）中，将理赔难的问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔和维修程序，提高理赔服务质量。四是车险业务影响广泛。车险作为一个大众化的险种，涉及面广，影响大，在理赔方面，特别是定损维修的问题上更容易引起矛盾和纠纷，也容易激化为社会矛盾。建立车险行业维修标准，是提高理赔服务水平，无论对保险公司和对消费者，还是对维修企业都大有裨益。

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工伤事故调查报告范文

1.目的

为做好各类工伤事故报告及调查处理，积极采取各项有效的防护措施，避免或预防类似事故的发生，根据国家的相关法律、文件，特制订本规定。

2.适用范围

本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

3.定义

3.1 工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

3.1.1 未遂事件：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的事件。

3.1.2 包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简单处理，不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

3.1.3 可记录事故：指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容，但不损失第二个工作日的伤害事故。

3.1.4 轻伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日大于1 日，低于105日的失能工伤事故

3.1.5 重伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

3.2 职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

3.3 事故处理“四不放过”：事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。

4.责任

4.1 消防与安全(msf)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

4.2 安全保障规划与控制(msp)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

4.3 职业健康(msh)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

4.4 人事(mp)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。

4.5 事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

4.6 工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

4.7 沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

5.规定

5.1 工伤事故报告

5.1.1 发生工伤事故后，事故现场有关人员应当立即报告所属k2部门，涉及人员伤亡的还应报告msh/沪外工厂行政管理，并应当及时采取自救、互救措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

5.1.2 事发k2部门领导接到事故报告后，应立即报告所属k1/r1部门，所属部门工会，分工会，msf，mp或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司msf。

5.1.3 事发所属k1/r1部门、msf、mp、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。

5.1.4 公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地安全生产监督管理局，总工会，当地公安部门和人民检察院。

5.1.5 事故报告内容包括：

(a)事故发生部门概况;

(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(c)事故的简要经过;

(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

(e)初步估计的直接经济损失;

(f)事故控制情况，已经采取的措施;

(g)其它应报告的情况。

5.1.6 事故出现新的情况，应当及时补报。新的情况主要指：

(a)事故发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的;

(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。

5.1.7 事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

5.1.8 情况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。

5.1.9 msf收到事故快报后，应根据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。

5.2 工伤事故现场处理

5.2.1 工伤事故事发k2部门领导接到事故报告后，应立即启动相应的安全生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，保护好事故现场，做好标记，并迅速采取措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。

5.2.2 工伤事故发生后，事发k2部门应立即组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故情况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好继续生产的准备。

5.3 工伤事故调查小组组成：

5.3.1 未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发k2部门牵头，组织k2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.2 轻伤事故由事发k1/r1部门牵头，组织事发k2部门，事发k1/r1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.3 重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发k1/r1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

5.3.4 工伤事故涉及外来单位的，由msf(或沪外工厂的行政管理部门)牵头，组织事发部门、部门工会，外来单位的代表组成事故调查小组，进行调查。

5.3.5 事故调查小组的相关部门、msf/沪外工厂行政管理部门接到事故报告以后，部门负责人或其指定的人员应立即赶到现场，保护好现场，并组织抢救。工伤事故调查牵头部门应组织成立事故调查小组和事故善后处理小组，分别指定负责人主持事故的调查工作和事故的善后处理工作。

5.4 工伤事故调查

5.4.1 工伤事故调查小组在事故调查过程中，应通过现场摄像、摄影，访谈，绘制事故图表等形式，做好现场勘查，并填写《事故现场勘查记录表》。

5.4.2 工伤事故调查小组尽可能对三位及以上的事故当事人、事故现场人员分别独立地进行调查，填写《事故调查笔录》。事故当事人和现场人员有责任和义务如实地接受调查。

5.4.3 在对每一位被调查人进行调查时，必须由两位调查人参加，事故调查笔录必须经被调查人审核确认无误，签字后，由调查人签字。

5.4.4 事故发生后，事故调查小组应在第一时间内，收集可能与事故分析相关的其他事实材料，包括管理制度、安全操作规程、培训记录、检查记录以及设备的运行、检修记录等。

5.4.5 对情节复杂的事故，必要时事故调查小组可指定事发部门组织召集专业部门的人员进行技术鉴定，做出书面结论。

5.4.6 在经过事故调查、取证以后，事故调查小组应召开事故现场分析会议，根据事故调查的材料，实事求是，科学地分析事故原因，包括事故直接原因、间接原因和主要原因，明确事故责任人，包括直接责任人、主要责任人和管理责任人，并提出预防类似事故的措施建议，以及对相关责任人的处理意见，指定专人记录，并填写《事故现场会议记录表》，对于任何事故的纠正措施的采取，应在事前进行新的危害因素辨识和风险评估。

5.4.7 事故调查小组根据事故调查、分析的结论，编制《工伤事故调查报告》，经事故调查组所有成员签字后，将事故的调查报告及相关事故调查的材料，报工伤事故调查牵头部门经理批复后，递交msf审核、批复。

5.4.8 工伤事故调查小组对事故原因、责任的分析不一致时，可报公司msf裁定，如仍有不同意见，可报公司安全保障(ms)做出结论性意见。对涉及外来单位的，在ms做出结论性意见后，仍有不同意见的，可报请相应的国家行政部门裁决。沪外工厂的，报沪外工厂安全保障部门裁定，如仍有不同意见，可报沪外工厂行政管理部门做出结论性意见。对涉及外来单位的，在沪外工厂行政管理部门做出结论性意见后，仍有不同意见的，可报请相应的国家行政部门裁决。

5.4.9 重伤及以上的事故由所在地人民政府确定的事故调查小组组织开展事故的调查处理工作，公司事故调查协助小组，配合做好事故的调查处理工作。

5.4.10 由公司或公司k1/r1部门(包括沪外工厂)组织调查的事故应当自发生之日起15日内将事故调查报告提交msf审核批复;特殊情况下，经公司msf批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过10日;

5.4.11 未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故调查处理结束后，在事发的15日内完成《险肇事件报告表》，上报公司msf。

5. 5 事故善后处理小组

5.5.1 可记录及以下事故由事发k2部门牵头，组织部门工会等相关人员组成。

5.5.2 轻伤事故由事发k1部门牵头，组织事发k2部门、部门(k2)工会、分工会以及中心人事(mpc)(沪外工厂由行政管理部门参加)的相关人员组成。

5.5.3 重伤以上事故由mp牵头，组织事发k1/r1部门、分工会以及公司工会的人员组成;沪外工厂由行政管理部门牵头。

5.5.4 事故发生后，事故善后处理小组应配合医务部门及时将受伤人员送到医院治疗，协同医院做好受伤员工的治疗以及护理工作。因工负伤人员的护理原则上由其所在部门和部门工会负责派员解决，医疗所需费用，由负伤职工所在部门向公司财务(cf)办理预支手续，并把预支记录报mpc备案，沪外工厂报行政管理部门备案，供费用结算时使用。

5.5.5 事故发生后，事故善后处理小组应及时了解受伤害员工家庭情况，稳妥地以恰当的方式将受伤人员的伤势情况告知其家属，做好职工家属的安抚工作，并根据需要合理安排对家属的接待工作。

5.5.6 发生死亡事故，事故善后处理小组应掌握国家的法规规定，做好与职工家属的沟通，以及善后赔偿的相关事项。

5.6 工伤事故处理

5.6.1 轻伤以下(包括轻伤)事故，由事发k2部门处理;重伤事故由事发k1/r1部门处理;死亡事故(含沪外工厂)由公司执管会或其指定部门处理;外来单位事故由ms(或沪外工厂的行政管理部门)代表公司处理。公司执管会或其指定部门根据需要，可直接参与或负责各类事故的调查和处理。

5.6.2 工伤事故处理部门负责人接到《工伤事故调查报告》以后，应成立事故处理小组。事故处理小组由事故处理部门负责人、工会专职人员、同级安全员以及相关的技术人员组成，具体负责事故的处理工作。

5.6.3 事故处理小组应根据事故调查小组提交的《工伤事故调查报告》要求及相关材料，举一反三及时落实各项整改措施，做好事故当事人及相关员工的安全教育工作，并按调查报告的建议和公司规定做好对相关责任人的处理工作。事故处理小组或其指定的部门应跟踪事故的处理落实情况。

5.6.4 工伤事故处理结束后，事故处理小组应在5日内，根据事故的处理情况，编制《工伤事故调查处理报告书》，由事故处理部门经理审核签字后，把《工伤事故调查处理报告书》、事故处理材料、《工伤事故调查报告》及调查材料等递交工伤事故牵头部门审核，牵头部门检查核实后将材料递交公司msf;重伤及以上事故由msf把相关材料报上汽集团;沪外工厂报行政管理部门，并由行政管理部门报msf备案。

5.6.5 msf/沪外工厂行政管理部门应根据公司的规章制度，按“四不放过”的原则认真审核事故的处理情况，对违反公司规定、玩忽职守、循私舞弊或者打击报复，未认真进行事故调查处理的，应责令相应部门重新调查处理，并按公司规定，追究相关责任人的责任。

5.7 工伤事故结案

5.7.1由公司k1/r1部门组织调查的事故，msf应自收到《工伤事故调查报告》之日起15日内做出批复;

5.7.2 工伤事故调查处理结束后，msp(沪外工厂行政管理)应根据国家以及公司的相关规定，做好负伤职工的工伤(工伤保险定义的工伤)认定申请。认定为工伤(工伤保险定义的工伤)的，按照公司的《工伤管理规定》进行管理。

5.7.3 msp/沪外工厂行政管理部门应建立健全工伤事故档案管理制度，事故处理结案后应将有关资料整理存档，以备查考。

5.8 附则

5.8.1 可记录及以下事故，可采取简易调查处理方式，在事故调查、处理后填写《险肇事件报告表》，于事发15日内报msf备案。

5.8.2 在工伤事故的调查处理过程中，涉及生产工艺设备问题的，规划部门应派员参与协助调查。

5.8.3 由经上海市/沪外工厂市级卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构确诊为职业病的，职业病的调查处理由msh/沪外工厂行政管理根据国家的相关规定进行;在工伤事故的调查处理过程中，涉及医疗问题的，msh应派员参与协助调查。

5.8.4 根据《上海市工伤保险条例实施办法》规定，有符合工伤(工伤保险定义的工伤)认定条件的其他事故引发上海大众汽车职工伤亡的，相应事故的主管职能部门，在按相关规定做好事故调查处理后，应将事故的结案材料报交msf，并由msp根据相关规定，办理工伤(工伤保险定义的工伤)认定手续。沪外工厂应根据地方政府的规定，由行政管理在工厂的《工伤管理规定》内另行制定。

5.8.5 在上海大众汽车工作的外籍人员发生工伤事故由当事人所在部门、msf、外籍人员管理(ce)按照相关规定另行处理。

5.8.6 上海大众汽车员工派遣到沪外工厂或其他单位工作，发生工伤事故的，事故的调查处理原则上由其所在的工作单位根据其规定处理;公司各相关部门参照本规定，视情况参与事故调查处理。

5.8.7 各相关部门应严格执行本规定，对违反本规定，以及对事故发生后隐瞒不报、虚报或故意延迟上报的，除责成其改正外，将按公司规定，追究相关责任人的责任。

地铁事故调查报告

篇一：杭州地铁安全事故调查报告

杭州地铁一号线安全事故调查

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明，直接经济损失4900余万元。

该事故发生后，党中央、国务院和省委、政府高度重视，立即作出重要批示或指示。省委、政府和杭州市委、市政府主要领导及相关领导先后赶到事故现场，组织开展抢险救援工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部有关领导先后到事故现场指导抢险救援工作。政府迅速成立事故调查组，严格按照有关程序依法开展事故调查工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部成立了事故调查指导小组，指导我省开展事故调查工作。 为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正，调查组聘请了省内外建筑设计、地质勘察、工程施工、岩土研究等方面专家组成事故原因技术分析小组，对北2基坑施工建设过程中勘探、设计、施工程序、设备材料、土性等要件进行技术分析。经过对湘湖站北2基坑施工现场反复勘察，查阅、分析大量有关技术资料，对相关人员调查取证，并通过一系列探测、检测、试验和验算，形成了《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》以及《岩土工程勘察调查分析》等9项专项调查分析报告。在此基础上，又专门组织国内相关权威专家，对《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》进行了评审。省级有关部门多次向国家有关部门汇报，国家安全监管总局、监察部对事故调查报告及有关工作作了批复。省委、政府和杭州市委、市政府高度重视事故调查工作，多次专题听取事故调查组的工作情况汇报，并认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

1、事故项目名称：杭州市地铁一号线工程

2、项目内容：杭州市地铁一号线工程湘潭工段（露天开挖作业）

（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况

杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。

2、总承包单位全称及基本情况，承包工程（项目）基本情况

中铁建设集团有限公司是房屋建筑工程施工总承包特级企业，拥有市政公用工程施工总承包一级，机电安装工程施工总承包一级，地基与基础工程专业承包一级，土石方工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，建筑智能化工程设计与施工一级，建筑装饰装修工程设计与施工一级，预拌商品混凝土专业承包二级资质。

3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况

中铁四局，隶属于中铁集团下属的中国中铁股份有限公司，是具有综合施工能力的大型建筑企业，是世界500强企业-中国中铁股份有限公司的骨干成员。

4、监理公司全称及基本情况，监理工程（项目）基本情况

上海同济工程项目监理咨询有限公司是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况 2019年，杭州《城市轨道交通线网规划》开始组织编制。同年8月，初步完成了轨道交通建设分期实施规划、分期建设投资平衡及保障措施等内容的编制。9月，国家对各城市地铁的审批程序作了一些调整，增加了对“建设规划”的审批。2019年底，国家发改委委托中国国际工程咨询公司，对杭州《城市快速轨道交通建设规划》进行了评审，专家评审通过，结果已经上报给发改委。这标志着杭州地铁建设进入了启动阶段。2019年3月，几经论证修改的《杭州市轨道交通线网规划（优化）》提交最终报告，两院院士周干峙等近十位国内专家对其进行了认真评审。终审结束后，杭州市未来50年的轨道交通格局基本定型。

6、项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故经过及施救情况

（一）事故经过

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，坍塌首先从基坑西面的地坎开始的，紧接着，基坑里的支撑管架不断倒塌，然后整个路面开始下陷，造成长约100米、宽约50米的正在施工区域塌陷，施工现场西侧路基下陷达6米左右，将施工挡土墙全部推垮，自来水管、排污管断裂，大量污水涌出，同时东侧河水及淤泥向施工塌陷地点溃泻，导致施工塌陷区域逐渐被泥水淹没。事故造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明。

（二）施救情况

事发后，省市领导高度重视，正在国外出访的省委书记赵洪祝打来电话，要求政府和杭州市迅速组织力量进行事故现场处理，尽全力减少事故损失，尽全力抢救受伤人员，

妥善做好遇难人员善后工作。省委副书记、省长吕祖善，省委常委、市书记王国平等领

导也在第一时间赶赴现场指挥工作：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训，举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

各相关单位和施工单位中国中铁股份有限公司响应省市领导的指示全力展开救援工作，公安消防武警调集近千人第一时间赶到开展抢救伤员，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。

20：25，浙A95M15红色凯越HRV吊出水面

20：30，一辆黑色面包车吊出水面；

20：33，一辆蓝色标致207吊出水面；

20：42，浙AGN521白色飞度吊出水面；

22：02， 浙AT8557蓝色出租车吊出水面；

22：26，浙A19P89桔黄色乐骋车吊出水面；

22：45， 皖S28965厢式大货车吊出水面。

而第一批是营救人员15：45赶到的萧山消防大队萧山中队25名消防官兵，他们在四十分钟里，救出了6个工人。

（三）人员伤亡情况

吴金法47男 淳安 多处挫伤

徐子藩81男 杭州 多处挫伤路人

方炳宝18男 淳安 多处挫伤

祝孔刚41男 河南 多处挫伤留院观察

陈景友38男 河南 多处挫伤留院观察

苏国沦41男 诸暨 多处挫伤

张述清30男 四川 多处挫伤留院观察

管红喜43男 淳安 多处挫伤

宋长法48男 淳安 左胫排骨开放性骨折住院手术

曹松柏55男 安徽 蒙城髌骨骨折住院

方德伦43男 湖北 右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院

傅美珍47女 萧山 踝骨骨折住院路人

孙全运58男 安徽 胸外伤，气胸住院

方金木 31 重伤住院

王春永 28 重伤住院

王全勇 35 软组织挫伤

叶志国 42 富阳 长口镇头脑软组织挫伤

步中现 32 河南 平顶山布宫村 左脚摔伤右眼皮受伤

黄有付 35 河南 胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡

金国飞 30 城厢中队 腰部拉

汪斌 32 万谷纺织有限公司 头部外伤

瞿裕昌 30 杭州蒋村 手外伤

朱举忠 56 四川省大竹县文星乡 软组织挫伤 留院观察

何世志 42 四川省大竹县文星乡软组织挫伤 留院观察

徐卫喜 43 淳安千岛湖 肾挫伤 住院

三、事故原因及性质

（一）直接原因

中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设背时垫层未及时浇筑。监测单元安徽中铁四局设计研究院施工监测掉效，没有采取有效补救办法。

（二）间接原因

一是企业安全生产责任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至是不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。

而且介入项目建设及管理的中国中铁股份有限公司所属中铁四局集团第六工程有限公司，安徽中铁四局设计研究院，浙江大合建设工程检测有限公司，浙江省地矿勘察院，北京城建设计研究总院有限责任公司，上海同济工程项目管理咨询有限公司，杭州地铁集团有限公司等有关方面工作中存在一些严重缺陷和需要别人解答的题目，没有患上到应有重视和踊跃提防整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生

（三）事故性质

篇二：上海地铁事故分析报告

【中国经营网综合报道】上海地铁官方微博9月28日晚间在其官方的网站公布了地铁10号线追尾事故的原因，经排查，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。28日晚8时，上海地铁10号线全线恢复通车。

伤者增至284人

据新华社电，截至28日上午9点，共有284人因地铁追尾事故到医院就诊检查。目前，已有189人出院，住院和留院观察95人。就诊检查人员中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的为轻伤。目前，在院人员伤情稳定，无危重伤员，无死亡人员。

据了解到，在伤员中有1名双胞胎孕妇，昨晚已经从上海市第九人民医院转至妇产科医院治疗。到目前为止无明显不适，生命体征和专科体检均无异常情况。1名6个月的孩子已于昨晚从曙光医院转至儿童医院，治疗完毕后现已返回家中。

上海市卫生局副局长瞿介明介绍说，新增加的13人是27日晚上7点之后自行从家中到医院就诊检查的，经查均无大碍。

上海地铁追尾调查结果公布

据21世纪经济报道消息，9月28日，事故发生的第二天，上海地铁10号线的调查结果公布。不过，这只是上海地铁运营商的申通集团的自查结果。不过，调查组对于事故最终原因的官方结果尚未公布。

当日下午公布的调查结果认为，这起事故起因于当天设备失电，致使运营信号中断，地铁10号线行车作业人员即采取人工调度行车方式，但是有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。

另外，上海地铁称，申通集团已向本次事故调查组递交了10号线“9.27”事故中机车技术数据、录音数据等原始记录，以及相关安全管理规章制度。有关部门和单位已对地铁10号线相关运行设施安全性能进行了严格的检测分析。在采取严格的安全控制措施，并进一步完善应急预案的前提下，可以采取限速运行方式，于28日8时恢复通行。进一步调查结果明确后，将及时向社会各界公布，并将追究事故责任者。

而对于设备失电的具体情况以及人员操作中的具体失职行为，上海地铁官方并未公布。此前饱受质疑的信号系统供应商卡斯柯信号有限公司，其到底是否应该承担责任也无具体说法。

目前，上海方面已经成立了由上海市安监局牵头的调查小组，由上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方参加，据了解，此次参与调查的不少成员来自2019年上海地铁事故调查组。

一位接近事故调查组的人士表示调查“需要一些时间”，查阅相关资料发现，2019年的“12·22”冲撞事故官方调查结果是在事发24天之后公布的。

虽然这一最新进展中明晰了有关人员在人工调度行车方式阶段的失职行为，但是“设备失电”导致“运营信号中断”的表述并未能厘清公众的疑惑，即为何信号失电。

同济大学铁道与城市轨道交通研究院副院长罗雁云介绍说，地铁供电根据功率大小、安全等级大小的不同分为动力线、控制用电、辅助设备供电、车辆用电几种。控制通信信号系统的供电是控制用电。

一般而言，除了正常的供电之外，根据地铁规范要求，任意变电所必须有两路电源。通信信号更是自带UPS供电电源，“就像蓄电池一样，作为应急电源来用，容量很小，大概可以供电半小时左右，以避免信号系统突然断电”， 罗雁云说。

在两路电源供电，通信信号系统具有UPS供电电源的情况下，发生了什么情况导致必须切换人工调度目前仍不得而知，“地铁运行中人工调度一般不用，是一种非常模式，因为运行效率非常低”，一位地铁行业专家说。

9月27日上海地铁运营有限公司公布的信息显示，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行的时间为14:10，两列车发生追尾的时间为14:51，中间长达41分钟。6123456>>

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

“城市轨道交通和铁路一样都有故障导向安全的要求，在信号系统出故障后改人工调度。在人工调度阶段发生故障应该说人为调度的操作失误是直接原因，按照规定在不能保障安全的情况下应该停车。”罗雁云分析。

但是信号设备故障率这么高，背后的原因也无法不被继续追问。上述地铁行业专家认为信号设备故障频发除了追问具体供应商外，还应当拷问背后的制度因素，例如准入制度，第三方检测制度，而不能够完全靠企业自身来达到要求，“否则发生事故后的运动式排查不能够从根本上解决问题”。

引人关注的是，此次自查结论，并没有提及在此次事故中被广为质疑的卡斯柯。据了解，此前，2019年上海地铁“12·22”冲撞事故中，事故责任单位卡斯柯信号公司，对本次事故造成的车辆设施设备等直接损失承担责任。

9月27日晚上海政府发布会上，上海申通地铁(6.17,-0.05,-0.80%)有限公司总裁俞光耀证实，为上海地铁10号线提供信号系统的是卡斯柯信号有限公司。

当天下午，上海申通地铁公司也曾发出一个初步分析结果，指出此次事故的原因是由于上海地铁10号线在实施CBTC(基于无线通讯的信号控制系统)信号升级调试时，发生信息阻塞故障，致使后一列车重复使用前一列开往虹桥火车站列车的进路信号，最终致使两车追尾。

检察院介入

事故发生后，上海政府即成立调查组，由上海市安监局牵头，上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方专家参加。目前第三方组成的调查组正在对当事司机和技术人员等进行调查，相关技术资料也被封存。

目前，分为事故调查组和专家组两个部分，其中事故调查组下设综合组、管理组、技术组。

事故调查组组长为上海市安全监管局局长齐峻;常务副组长为上海市安全监管局副局长沈伟忠;副组长有三人，包括上海市建设交通委副主任沈晓苏、上海市交通港口局副局长周淮、上海市总工会副主席杜仁伟。

成员则包括上海市监察局执法监察室主任陈士豪、上海市安全监管局监管二处处长张耀庭、上海市建设交通委综合交通处副处长朱建忠、 上海市交通港口局安监处处长刘斌、上海市公安局轨交总队副总队长程波。

尤其引人关注的是，在事故调查组中，上海市检察院反渎职侵权局局长杨恒进作为特邀成员加入了调查组，这或显示出调查的严肃性。

而专家组组长为原上海铁路局副总工程师刘瑞昌，成员包括原上海铁道大学电信系主任徐金祥;同济大学交通运输学院运输管理系主任徐瑞华;上海铁路城市轨道交通设计研究院通号所总工程师秦悦。据本报了解，徐金祥、刘瑞昌等早前已经参加过2019年上海地铁事故调查。

据一位接近事故调查组的人士表示，一般会查阅列车事故记录、视频监控图像、信号数据等等多方面相关资料，还会组织现场“复测”，约谈相关方，最终从运营、车辆、信号等方面进行分析得出结论。

有业内人士认为，调查组中官员较多，专业性人士相对较少。

设备失电原因未提及

据每日经济新闻消息，尽管初步结果称“设备断电致使信号中断”，但作为事故线路信号系统供应商的卡斯柯以及相关的中国通号集团、阿尔斯通公司皆保持沉默，依旧未作出正式回应。

9月27日，上海地铁运营方网站发布消息称，轨道交通10号线追尾事故是由信号系统故障而引发。而次日晚间，又公布消息称系当天设备突然失电致使信号中断，作业人员采用人工调度方式未能严格执行相关规定而导致事故发生。但对于设备为何突然失电，是信号设备本身问题还是其他方面问题引起，并未提及。

上海骏丰律师事务所朱慧浩律师表示，根据《合同法》的规定，乘客购票乘车之时，客运合同关系便成立生效。若在运输过程中，造成旅客的人身伤亡，申通集团应当承担由此产生的损害赔偿责任。

事故发生后，申通地铁董秘孙安对媒体称，轨交10号线由其大股东(申通集团)旗下另一家子公司负责运营和维护，跟上市公司申通地铁没有直接关联，目前其仅运营地铁1号线。6>

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

昨日，上海地铁运营有限公司管理中心的内部人士证实，上海轨道交通10号线的运营方系申通集团旗下的上海地铁第一运营有限公司(以下简称第一运营公司)。第一运营公司负责媒体沟通的工作人员表示，信号系统供应商卡斯柯是否存在问题或应当承担责任，现在还没有最后定论，对于确切的消息及官方的回复，一切以集团公司对外发布的消息为准，第一运营公司不方便发表看法。

申通集团宣传部门工作人员表示，所有关于地铁追尾事故新闻的发布，不管是事故的原因还是后续的追责，都由市政府新闻办发布消息，集团公司不对外发布相关消息。卡斯柯断网拒绝采访

作为信号系统总承包方之一的卡斯柯是否逃脱干系，目前相关方并未给出明确结论。与此同时，卡斯柯公司、其投资方中国通号集团以及阿尔斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。28日上午，再次来到位于上海天目中路的卡斯柯信号有限公司总部，该公司依然大门紧闭，一遍一遍地摁门铃，并隔着玻璃门大声提出采访请求，门内的员工视若不见、听而不闻，对到访的媒体记者一律置之不理。

连续两天在卡斯柯总部吃了闭门羹后，28日下午，又来到卡斯柯位于西藏北路的分公司，向公司前台表明来意后，接待人员称公司不接受任何采访，并称公司领导不在，都外出了。

此外，自27日晚间起，卡斯柯的官方的网站便已无法通过浏览器打开。

另外，28日再次致电中国通号集团新闻发言人杨万智，其手机仍然处于关机状态。而阿尔斯通的两位在华新闻联络人的座机也始终无人接听。

或涉中国中铁(3.04,-0.03,-0.98%)下属公司

据了解，上海地铁10号线牵降变供电系统安装工程，由中国中铁电气化局集团一公司承建。

中国中铁电气化局集团官方的网站2019年8月9日的一则消息显示，电气化局集团一公司承建的上海地铁10号线牵降变系统安装工程于2019年12月1日进场，项目包含11个牵引、降压变电所，17个单纯降压变电所，4个跟随变电所的设备安装、高低压电缆和光缆的敷设及系统调试任务。

该消息还称，上海地铁10号线牵降变系统安装工程的工程进度和施工质量，赢得业主和监理单位的一致好评。

此前受高铁建设降速影响，中国中铁业绩已受影响。其中报显示，公司今年上半年实现净利润24.87亿元，同比减少22.48%。

而其中报显示，有部分基金进行了减持。其中嘉实300减持了65.19万股，而第二大股东HKSCC NOMINEES LIMITED则减持了392.61万股。

另外，根据香港交易所数据，黑石(Blackrock)于9月16日在场外及场内以每股

1.85-1.874港元的价格，减持中国中铁1.65723亿股，套现约3.08亿港元，持股比例由此前7.36%减至3.42%。

信号供应商卡斯柯的发家史

据时代周报消息，9月27日 ，上海地铁10号线也发生了追尾事故。事故发生之后，人们很快发现，9·27事故与两个月前的事故有一个惊人的相同之处，那就是信号调度系统的供应商，均出自同一家企业—卡斯柯信号有限公司。

矛头因此迅速指向这家国内颇有规模的信号供应商，通过梳理卡斯柯的发展轨迹，以及与其有着千丝万缕联系的体制内通信集团，初步还原国内地铁信号系统的使用和管理现状。闻名于国内信号领域的卡斯柯，成立于1986年，是铁路系统第一家中外合资企业。它与上海地铁的渊源，始于上世纪90年代。

1994年，卡斯柯与当时的外方母公司美国GRS(现为ALSTOM)一道，夺得上海地铁1号线信号系统ATC的合同大单。这是当时国内第一个具备列车自动驾驶(ATO)功能的固定闭塞地铁信号系统。

起初，该项目因使用国外贷款而采用了国外设备，因此相应地，车辆等机电系统也采用了由国外公司提供的类似于“交钥匙”的承包建设模式，全线由美国进口引进。

但据卡斯柯公司的自我介绍，通过上海地铁1号线共三期工程的实施，卡斯柯已经完全掌握了基于固定闭塞技术的地铁信号系统。从1997年初开始，卡斯柯公司参考上海地铁1号线ATS的系统结构和功能，仅用18个月的时间，就自主开发了有完全自主知识产权的ATS100系统，并声称，这是卡斯柯地铁信号系统国产化的起点。6>

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

篇三：杭州地铁一号线萧山湘湖站安全事故调查报告

杭州地铁一号线安全事故调查报告

摘要：2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包

一、事故背景

(一)工程概况

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2019年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施

工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局

6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故发生过程

2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

三、事故分析

(一)直接原因

1.操作原则不规范

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。

2.施工过程中业主方过于求快

由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为2019年7月24日、编号为2019-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为2019-010-07-01，原施工计

划在2019年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。2019年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。

3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗

对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

4.“项目部管理”成了转包

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。

5.地铁路线多次改动

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因

1.施工技术问题

施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷

2.土地太软造成土地滑移

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。

(三)事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、事故处理

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。

（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：

1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！

2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患

各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。

生产安全事故调查报告内容

20xx年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。

二、事故发生经过

20xx年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。

三、事故的应急救援和善后处理

1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：

(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。

(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。

(3)工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。

(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。

(5)对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。

初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。

五、事故发生的原因

1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。

2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人——公司现场负责人

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。

八、整改措施

该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。