《意外保险申请书【通用三篇】》

意外保险申请书（精选3篇）

意外保险申请书 篇1

甲方：_________

乙方：_________

乙方是我国国内规模大、以旅游涉外饭店为主体，依照国际标准为海内外客商提供高水准商务旅游服务的大型现代化旅游顾问公司，为了提高其在同业中的竞争力，体现乙方完善的服务体系和人性化经营理念，甲方为乙方的会员客户依据其积分提供相应的交通意外保险，经双方协商，签订此协议。具体内容如下：

第一条合作方式

乙方作为投保人为其优质客户投保甲方《_________人身意外伤害保险条款》（中国保险监督管理委员会_________年_________月核准）。

优质客户是指一年之内累计积分达到_________分的客户。

第二条承保方案

1.保额：RMB_________元（综合）。（未成年被保险人的身故保额以中国保监会的规定为准）

2.保费：RMB_________元/份。

3.保险期间：1年。

4.每一被保险人限投一份本保险，超出部分，甲方不承担保险责任。

5.在一个保险期间内，客户增加的积分每达到_________分，乙方为其继续投保下一个年度本保险1份。

第三条承保流程

1.乙方随时整理其客户资源，收集客户资料，寄送保险确认书。

2.每月20日乙方向甲方提供加盖公章的优质客户人名清单（附件1）打印稿及电子版各一份及保险确认书（附件2）和团体投保单，同时缴纳保费。

3.甲方按照乙方提供的投保资料制作团体保险单及出具保险卡，交由乙方寄发被保险人。

4.每一期被保险人的起保日期相同，甲方于收齐投保资料和保费的次月1日起承担保险责任。

5.被保险人出险后5日内，由被保险人或受益人通知甲方（24小时热线电话_________），申请理赔。具体参见《_________人身意外伤害保险条款》（附件3）。

第四条保险确认书须由被保险人填写并在被保险人签字栏签字（未成年人由法定监护人代为签字）。

第五条在本协议书签字并盖章生效后，如双方的任何一方有终止本协议书的要求，应提前一个月书面通知对方，经双方协商同意后终止。

第六条如乙方提供的客户投保资料与实际情况不符，甲方不承担相应的保险责任，引起的后果由乙方承担。

第七条本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

第八条本协议自甲、乙双方签字盖章的次日零时起生效。

第九条本协议未尽事宜，以《_________人身意外伤害保险条款》为准。

甲方代表（签章）：_____

乙方代表（签章）：_____

_________年____月____日

_________年____月____日

附件一：被保险人人名清单

序号

姓名

身份证号

受益人

与被保险人关系

保险卡号

01

02

03

04

注意：

1.  本人名清单所填选项必须与被保险人有效身份证件记录一致，如有差错，＿＿将不负责理赔。

2.  受益人如不填视为法定继承人。

附件二：保险确认单

尊敬的客户：

为感谢您一直以来对＿＿酒店预订网的信任和支持，我公司特别为您准备了为期＿年的免费交通意外保险，为您的出行提供无忧的保障计划。"＿＿卡"是一种专为广大旅游出差人士而量身定做的低保费高保障的综合人身意外保险产品，由＿＿承保。

请您详细填写以下表格，并于两周内寄回我公司，我们将把＿＿卡发送给您。

祝您平安，健康，快乐！

＿＿有限公司

会员姓名

身份证号

卡

号

通信地址

保险金额

A：汽车人身意外保障--保额：＿万

B：火车，轮船人身意外保障--保额：＿万

C：航空人身意外保障（包括国际、国内航班）-- 保额：＿万

保险期间

＿年

身故受益人

□ 如不填视为法定继承人

与被保险人关系

被保险人签字

邮寄地址：

联系电话：

注：对上述保险责任的承担以＿＿保险公司《＿＿人身意外伤害保险条款》（中国保险监督管理委员会＿年＿月核准）为准。

附件三：人身意外伤害保险条款（中国保险监督管理委员会20__年11月核准）

第一条保险合同构成

本保险合同（以下简称本合同）由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

第二条保险责任

一、在保险期间内，保险人对被保险人遭遇的以下3类风险承担保险责任：A类：被保险人以乘客身份乘坐商业运营的汽车，自进入汽车车厢起至抵达目的地走出汽车车厢止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾；B类：被保险人以乘客身份乘坐商业运营的火车、轮船，自进入火车车厢或踏上轮船甲板起至抵达目的地走出火车车厢或离开轮船止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾；C类：被保险人以乘客身份乘坐商业运营的民航班机，自踏入民航班机的舱门起至抵达目的地走出民航班机的舱门止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾。

二、被保险人在保险期间内遭遇以上3类风险的，保险人按下列规定给付保险金：

意外保险申请书 篇2

身故残疾重大疾病其它

若是，请具体说明：

关系

□父母/子女□监护人

1.本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；

2.本人同意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；

3.本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；

4.本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任；

5.本人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

________年____月____日

投保单位盖章：________年____月____日

意外保险申请书 篇3

甲方：__________________

乙方：__________________

乙方是我国国内规模大、以旅游涉外饭店为主体，依照国际标准为海内外客商提供高水准商务旅游服务的大型现代化旅游顾问公司，为了提高其在同业中的竞争力，体现乙方完善的服务体系和人性化经营理念，甲方为乙方的会员客户依据其积分提供相应的交通意外保险，经双方协商，签订此协议。具体内容如下：

第一条合作方式乙方作为投保人为其优质客户投保甲方《_________人身意外伤害保险条款》(中国保险监督管理委员会_________年_________月核准)。优质客户是指一年之内累计积分达到_________分的客户。

第二条承保方案

1.保额：RMB_________元(综合)。(未成年被保险人的身故保额以中国保监会的规定为准)

2.保费：RMB_________元/份。

3.保险期间：1年。

4.每一被保险人限投一份本保险，超出部分，甲方不承担保险责任。

5.在一个保险期间内，客户增加的积分每达到_________分，乙方为其继续投保下一个年度本保险1份。

第三条承保流程1.乙方随时整理其客户资源，收集客户资料，寄送保险确认书。2.每月20日乙方向甲方提供加盖公章的优质客户人名清单(附件1)打印稿及电子版各一份及保险确认书(附件2)和团体投保单，同时缴纳保费。3.甲方按照乙方提供的投保资料制作团体保险单及出具保险卡，交由乙方寄发被保险人。4.每一期被保险人的起保日期相同，甲方于收齐投保资料和保费的次月1日起承担保险责任。5.被保险人出险后5日内，由被保险人或受益人通知甲方(24小时热线电话_________)，申请理赔。具体参见《_________人身意外伤害保险条款》(附件3)。

第四条保险确认书须由被保险人填写并在被保险人签字栏签字(未成年人由法定监护人代为签字)。

第五条在本协议书签字并盖章生效后，如双方的任何一方有终止本协议书的要求，应提前一个月书面通知对方，经双方协商同意后终止。

第六条如乙方提供的客户投保资料与实际情况不符，甲方不承担相应的保险责任，引起的后果由乙方承担。

第七条本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

第八条本协议自甲、乙双方签字盖章的次日零时起生效。

第九条本协议未尽事宜，以《_________人身意外伤害保险条款》为准。

甲方代表(签章)：______________ 乙方代表(签章)：______________

________年________月________日________年________月________日

附件一：被保险人人名清单

序号：________________

姓名：________________

身份证号：________________

受益人：________________

与被保险人关系：________________

保险卡号：________________