《江西省级公费医疗转诊转院协议书(推荐三篇)》

江西省级公费医疗转诊转院协议书（精选3篇）

江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇1

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：__________________________________________

以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：________________

________年_______月_______日

享受单位签字（盖章）：______

________年_______月_______日

省公医办（盖章）：__________

________年_______月_______日

江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇2

江西省级公费医疗转诊转院协议书

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：

年月日

享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：

年月日年月日

江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇3

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元，该款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的权利和义务

1.甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

2.甲方上述疾病自面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。

3.甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的权利和义务

1.乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

2.乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。

五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。

六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

甲方：________________乙方：________________

日期：_______年_____月______日