《企业法人授权委托书范本(通用31篇)》

企业法人授权委托书范本（通用31篇）

企业法人授权委托书范本 篇1

户名：__________账号：__________开户行：__________

委托方签章

日期：____年____月____日

受托方签章

日期：____年____月____日

委托单位：________________法定代表人：________________

受委托人：姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________

姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委托单位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

日期：____年____月____日

企业法人授权委托书范本 篇2

兹授权委托____________________先生/女士代表本公司/本人出席_____________股份有限公司_______________年第二次临时股东大会，并代为全权行使表决权，并签署相关文件。本授权书不作特别指示，受托人可以按自己的意思表决。本公司愿意对受托人行使的表决权和签署的相关文件承担全部责任。

委托权限：参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

本项授权的有效期限：自签署日至本次会议相关文件签署完毕后止。

委托人签名：_________________

(法人股东由法定代表人签名并加盖单位公章)

委托人股权凭证号：_________________

委托人持股数量：_________________

若以上相关联系人员变动，我单位将及时向贵行提供变动信息。若贵行未收到本单位变动授权书，本授权书一直有效。

受托人签名：_________________

受托人身份证号码：_________________

_____年_____月_____日

企业法人授权委托书范本 篇3

委托人：_______ 居民身份证号：_______

受委托人：_______ 居民身份证号：_______

本人因为外地工作原因，暂无时间回家，现我正式委托受委托人为代理人，代表我到金溪县公安局出入境管理科申请办理往来港、澳、台旅游签注所需的相关手续。

受委托人在执行和处理上述事项的`过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至上述事项办理完毕。

委托人签名：

______年____月____日

受委托人签名：________

联系电话：________

企业法人授权委托书范本 篇4

______________系本班组(集体)的授权委托代理人,现委托______________全权代表本班组(集体)内所有个人领取______________项目工资，如出现任何问题后果自负。代理人无转委托权，特此委托。

授权代理人：______________性别：__________年龄：________岁身份证号码：_________________

授权人：本班组(集体)签名(附后)

委托期限：______________年________月________日起至本工程期满或离开本工程施工日止

授权委托代理人：_________________(签名)

日期：_________________

企业法人授权委托书范本 篇5

委托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________

受托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________

兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：

(写明办理的事项)

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人有(或无)转委托权。

委托人：(签名或盖章)

年 月 日

企业法人授权委托书范本 篇6

企业法人授权委托书

我 王涛 系 海口华泰隆盛实业有限公司 的法定代表人，现授权委托我单位的 柳洁 为我公司负责人，其受我委托，负责处理我公司一切事务，我均予以承认。时间期限从本委托书签发日壹年内有效。

代理人无转委托权，特此委托。

法人代表：

单位公章：

联系电话：

年 月 日

企业法人授权委托书范本 篇7

致：_________________公司

我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名： 性别：

年龄： 职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期： 年 月 日

竞标申请人(盖章)：

企业法人授权委托书范本 篇8

授 权 委 托 书

委托人：姓名，性别，民族，职业，出生年月，

身份证号：，

住……。

受委托人：

工作单位：山东律师事务所 职务：律师

地址:……。

电话：

现委托人在其与、返还款纠纷一案中，委托上述受委托人为 一 审 阶段的诉讼代理人。

代理权限：特别授权，即代为提起诉讼，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提请上诉;代为递交、接收法律文书。

代理期限：自本授权书签署之日起至上述委托事项结束时止。

委托人：

年 月 日

企业法人授权委托书范本 篇9

单位账户业务授权委托书

中国民生银行 支行： 本人系 (单位名称)的法定代表人/单位负责人 【证件种类： 证件号码： 有效期限： 】在贵行开立的单位银行结算账户的账号为： 。 现特授权本单位 (经办人，须为申请单位人员)【证件种类： 证件号码： 有效期限： 联系电话： 】

办理此账户： □开户 □账户信息变更 □印鉴变更 □销户或其他

支付密码：

□发行 □加载 □修改 □作废 □其他________________

企业网上银行： □申请 □维护 □注销 □其他 其他业务： 并授权以下人员以其个人印鉴以及我单位财务专用章(或单位公章)作为银行预留印鉴，该印鉴在贵行的所有支付凭证上的签章行为所引起的一切法律后果由我单位承担：

受权人1：姓 名： 证件种类： 证件号码： 有效期限：

受权人2：姓 名： 证件种类： 证件号码： 有效期限：

受权人3：姓 名： 证件种类： 证件号码： 有效期限： 备注： 代理期间：自 年 月 日起至 年 月 日止。

本单位对上列委托代理人的代理行为承担全部民事责任并自愿承担风险，如本授权委托书载明的授权事项和权限不明，代理人的代理行为也由本单位承担。

申请单位签章(公章)：

年 月 日

附注：

1、该授权书不得随意涂改，如有更改，申请单位在更改处加盖公章确认。

2、如有预留印鉴组合情况，请在印鉴卡及本委托书上标注(两者应表述一致)，也可单独出具印鉴授权委托书等予以说明。

3、印鉴组合中包含法定代表人签章的，法定代表人的姓名应在受权人栏中注明。

企业法人授权委托书范本 篇10

____________房管局：

今有___________________________房地产开发有限责任公司开发《__________________大厦》项目，特委托__________________(性别：_________)(身份证号码：___________________________)代表我公司办理坐落于___________________________项目《__________________大厦》商品房购销合同的预售备案手续。望贵单位批准!

委托方(签章)：___________________________

受委托人(签字)：___________________________

法人(签字)：___________________________

___________________________有限责任公司

_________年_________月_________日

企业法人授权委托书范本 篇11

委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址______________。

被委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址______________。

现委托_______在本单位与_______一案中，作为本单位参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：____________________________。

委托人：____________(签名或盖章)

被委托人：__________(签名或盖章)

_______年_______月________日

企业法人授权委托书范本 篇12

致:______建设项目管理处

因我公司账号信息变更中，特委托将____县____年度中央财政小型农田水利重点县项目____镇____村工程款转入______建筑工程有限公司。详细资料如下:

公司名称:______建筑工程有限公司

账号:______

开户行:建设银行____县支行

______集团有限公司

____年__月__日

企业法人授权委托书范本 篇13

致： 公司

我单位因业务需要，现委托 公司作为我单位合法委托代理单位，授权其代表我单位进行***和代收款工作。该委托代理单位的授权范围为：代表我单位与你单位进行***和代收款活动有关的事务。在整个***和代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。

代理单位无权转换代理权。特此委托。

●委托收款事项

致 公司:

兹有 (姓名),身份证号：_______________ ，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司联络，将此笔 款项计 (大写:人民币 )支付该公司账户名 ,账号:________________ .以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理!

一、委托人和被委托人的权利、义务

1、委托人应向被委托人提供证明债权、债务关系的法律文件，包括贸易合同、发票、提单、装箱单、报关单、商品质量检验证书和买卖双方往来的重要函电以及委托人对案情的说明;

二、违约责任

委托人和被委托人，任何一方因未按约定履行本协议而给对方造成损失的，应承担违约责任。

1、如果委托人提供伪造的文件，或隐瞒事实，或在

2、如果被委托人故意拖延追偿，损害委托人利益，其责任由被委托人承担。

三、生效时间

本委托书自双方签字之日起生效。委托人自本委托书生效之日起一年内不能提出撤案要求。

本协议一式两份，委托人和被委托人各执一份。

委托人(盖章)：

授权代表(签字)：

日期： 年 月

代理单位名称：

工商注册证号码：

委托单位法人(签章)：

委托单位：

日期： 年 月

公司 被委托人(盖章)： 被授权代表(签字)： 日期： 年 月法人： 日 日 日

企业法人授权委托书范本 篇14

委托人：________性别：________ 身份证号：________

被委托人：________ 性别：________身份证号：________

本人因工作繁忙，特委托受委托人________我的合法代理人，全权代表我办理________有限公司的所有业务，________在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定，我均予承认，由此在法律上产生的权利义务，均由授权单位和法定代表人享有和承担。

委托人(法定代表人)：

授权书授权单位：

法人代表人：

被授权人： 职位： 工作单位：

注：被授权范围：__有限公司的全部业务

年 月 日

企业法人授权委托书范本 篇15

委托人姓名(新生儿母亲)：____________

有效身份证件类别：________________

有效身份证件号码：________________

联系电话：________________________

受委托人姓名：____________________

性别：____________________________

有效身份证件类别：________________

有效身份证件号码：________________

联系电话：________________________

委托人于______年______月______日在(新生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止

委托人签字：_________受委托人签字：_________

________年____月____日________年____月____日

注意：

1、委托人因不能亲自来_______________医院医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。

2、凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

3、委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

【附录：领取《出生医学证明》委托书范本】

______妇幼保健院：

本人_________由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：_________的《出生医学证明》，现委托_________同志到你处代理领取《出生医学证明》。

被委托人姓名：____________

身份证号码：____________

委托人：________________

委托日期：________________

企业法人授权委托书范本 篇16

委托人：

法定代表人：__________职务：____________

受委托人：__________姓名：______________

工作单位：____________职务：____________

兹委托_______代理委托人签订与______关于______合同

授予代理权如下：

1、代为洽谈协议，商定协议内容;

2、作为代理人在签署协议;

受托人在行使本委托书下的委托事项，委托人对受托人行为承担全部法律责任。

本委托书有效期限至协议签订日期止。

委托单位：_________

法定代表人：_________

_____年____月____日

企业法人授权委托书范本 篇17

致:___________(投标人名称)，为中华人民共和国合法企业，法定地址:________________。

(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。法人授权委托书范本。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部职责。

在招标人收到撤销本授权的通知以前，本授权书一向有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

被授权人签名(章):________授权人签名(章):________

职务:________职务:________

联系电话:________________联系手机:________________单位传真:________________

公章

________________年________月________日

注:(1)本授权书务必由法定代表人本人签署，不理解法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的.转授权;

(2)若被授权人有两名或两名以上，如未个性声明，则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;

(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;

(4)字体加黑部分为务必填写的资料。

企业法人授权委托书范本 篇18

甲方：

乙方：

为了贯彻中华人民共和国《产品质量法》及有关法律、法规，帮助甲方把好质量关，杜绝假冒伪劣商品流入市场，保证售出的商品质量，维护企业和消费者的合法权益，经甲、乙双方共同协商，就甲方经销的贵金属珠宝饰品委托乙方进行检验有关事宜达成如下协议：

1、甲方将其经营范围内的金银珠宝饰(制)品全权委托乙方进行质量检验，其质量均以乙方的检验结果为准;若甲方对检验结果有异议，可按有关法规提出复议或申请仲裁检验。

2、乙方必须按国家有关的标准、规定、方法对本协议第一条指定类别的甲方产品进行检验，乙方对检验结果负有解释权并承担相应的检验质量责任。

3、乙方对本协议第一条指定的甲方产品进行检验、挂牌或出具鉴定证书，检验费按以下标准计算：

珠宝玉石类：证书每件元、挂牌每件元;

贵金属饰品类：足金每克元;铂、k金、千足金每克元;钯每克元，银饰每件元。

4、甲方委托乙方进行质量检测需制作“质量检验合格单位”铜牌的，在自愿的情况下，由乙方统一制作，费用共计元(含制作、登报和管理费等)，有效期至年月日。甲方不得私自制作该铜牌，否则，乙方将通过法律手段追究甲方的侵权责任。

5、凡甲方委托乙方制作“质量检验合格单位”铜牌的单位，必须将其上柜的全部商品送乙方检验，否则，乙方有权收回铜牌，由此产生的一切后果由甲方承担。

6、甲方在处理有关质量争议或打击假冒伪劣商品时，乙方按照有关法律、法规的规定提供可能的咨询和帮助。

7、甲方在经营活动中不得有损乙方的名誉、形象，在广告中若需涉及乙方名义，必须先经乙方认可;同时，甲方不得使用乙方的检验结果对其经营范围内其它未经乙方检验的产品进行广告宣传，否则，乙方可视情节通过法律手段追究甲方责任，

8、乙方在检验中应保证甲方产品的完整性，不得泄露有关甲方的商业情报，否则，应视甲方的损失如实赔偿或按有关的法律判罚赔偿甲方。

9、本合同有效期自年月日起至年月日止。

10、合同期限内，未经另一方事前书面同意，任何一方均不得转让其在本合同项下的任何权利和责任。

11、本合同未尽事宜，由双方协商解决，如协商不成，提交贵阳市仲裁委员会仲裁。

12、本合同壹式贰份，具同等效力，自双方签字之日起生效。

甲方：乙方：

签章：签章：

年月日

企业法人授权委托书范本 篇19

授权委托书委托人：_________________地址：_________________，身份证号：_________________，身份证号：_________________

委托事项：_________________代表委托人出庭参加诉讼。

委托权限：_________________参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

委托人：_________________

时间：___________________

企业法人授权委托书范本 篇20

__市公安局交通警察支队车辆管理所：

兹委托，办理(号牌号码或车辆识别代号)为的机动车的业务，受托人在上述事项内所签署的有关问题资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。

本委托书自签署之日起天内有效。

委托人：受托人：

(签名或盖章)(签名或盖章)

经办人签名：

签署日期：年月日签署日期：年月日

企业法人授权委托书范本 篇21

委托人： 性别 * *年 月 日出生

公民身份证号码：

受托人： 性别 * 年 月 日 出生

公民身份证号码：

委托人与受托人系夫妻关系，共有住房一套坐落于大连市*区(填写房证地址，必须一致)，建筑面积为 平方米，《房屋所有权证》20.。。。房证号。现我们决定出售上述房屋，因不能亲自办理卖房手续，故我委托我的丈夫(或者妻子)为我的代理人，代理我办理上述房屋出售的一切事宜，并有权签署相关文件。

1偿还相关银行(或个人)的抵押贷款，代领保险费，注销抵押登记，代领房屋所有权证;

2与买方(身份证号码)签订房屋买卖合同，办理房屋出售过户相关手续;

3代为接收卖房房款(开户转款)，如需资金监管，则办理银行资金监管及解冻手续。协助买方签订借款合同。

4如房屋坐落地址变更办理地址变更手续并领取新证;

5如上述房屋动迁，代办拆迁手续，签订拆迁补偿补偿(回迁安置)协议，领取动迁补偿费;

6支付相关税费，办理房屋交接事宜。

7代为查询、调取房屋档案相关信息。

受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件，我均予以承认，由此在法律上产生的权利与义务均由我享有与承担。

代理人有转委托权。

委托期限：一年

委托人签名：

年 月 日

企业法人授权委托书范本 篇22

授 权 委 托 书

委托单位：__________________ 

法定代表人：__________________ 

职务：____________ 

受委托人

姓名：________________________

工作单位：________________________ 

职务：______________________________ 。

姓名：______________________________ ，

工作单位：______________________________ 。

职务：____________________________________ 。

现委托上列受委托人在我单位与因____________________________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人________________________ 的代理权限为：______________________________________________________

代理人________________________ 的代理权限为：______________________________________________________

委托单位：________________________

法定代表人：________________________

______年______月______日

企业法人授权委托书范本 篇23

范本一

委托人：

身份号码：

受托人：

身份号码：

现全权授权受托人处理欠款债务人的调查与催款的相关事宜。债务人还款直接汇入我指定银行账户或者收取现金，受托人不接受债务人还款事项。

特此委托

授权人签字：

年月日

范本二

兹特别授权如下：

一、授权(身份证号：)

(身份证号：)

为本人债务权行使代理人;

二、此次委托在与本次授权人产生的债务纠纷事宜中有效;

三、负责追讨本人被债务人所拖欠之债务;

四、其它符合债权人关系的合法行为。

授权人：

授权时间：

联系电话：

企业法人授权委托书范本 篇24

委托人：______-______有限公司

地址：中国______-______-______

联系电话： ______-______-______-______

受托人：______-______-______-______技术有限公司

地址： 中国______-______-______-______-______

联系电话：______-______-______-______

本专利权人______-______-______有限公司现委托______-______-______技术有限公司全权代表本权利人在中华人民共和国采取必要措施制止并消除假冒、仿冒及其他任何侵犯和损害本权利人______-______-______-______ 号 (名称为“ ______-______-______”)专利的行为。______-______-______技术有限公司有权指定专业律师或代理人具体负责下述代理事宜。

代理权限包括：

(1)就侵权事宜进行调查取证，包括其销售证据;

(2)向中国有关公证机关申请对所取证据进行公证，并根据中华人民共和国现有相关法律处理与公证有关的一切事宜包括公证事项转委托;

(3) 向专利管理部门提出办理行政查处及诉讼所需文件的申请，如专利登

记簿副本、实用新型专利检索报告等;

(4) 向专利管理部门及其它行政机关提出查处侵权请求及办理相关事宜;

(5) 参加行政调处开庭、勘验程序;代为签收行政调处法律文书、代为提

出、变更、承认行政调处请求内容;代为处理保全措施所需担保手续;代理和解事宜;代为协助办理行政调处执行手续;

(6)与行政查处有关的行政复议;

(7) 在相关法院对涉嫌侵权的伪造方或侵权者进行起诉，接受、放弃、变

更诉讼请求;进行和解;反诉;提起证据保全，财产保全;代为签署相关法律文书;

委托人(单位)_________

法定代表人：_________

___ 年 _____ 月 _____ 日

企业法人授权委托书范本 篇25

国家工商行政管理局商标局：_________________

你局核准注册的第_____________号_____________商标，有效期限将于_____________年_____________月_____________日期满。现申请续展注册。

申请人：_________________(章戳)

地址：_________________

申请日期：_________________年_____________月_____________日

企业法人授权委托书范本 篇26

委托人姓名：_______

受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______

工作单位： ___________________________________

住址：__________________________________________

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人 受委托人

年 月 日

企业法人授权委托书范本 篇27

企业法人授权委托书

我 王涛 系 三亚中孚泰工程有限公司 的法定代表人，现授权委托我单位的 柳洁 为我公司负责人，其受我委托，负责处理我公司一切事务，我均予以承认。时间期限从本委托书签发日壹年内有效。

代理人无转委托权，特此委托。

法人代表：

单位公章：

联系电话：

年 月 日

企业法人授权委托书范本 篇28

授权委托书模版一

致：_________________公司

我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：性别：

年龄：职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期：年月日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

附：委托代理人身份证复印件

授权委托书模版二

委托人：性别：身份证号：

被委托人：性别：身份证编号：

本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年月日

企业法人授权委托书范本 篇29

兹有本人__________车(车辆号牌：_________________某A-_________________)，因工作需要在__________省__________市使用，暂不能回某某市办理年检手续，特申请办理委托异地年检手续。

申请人：______________

_____年_____月_____日

企业法人授权委托书范本 篇30

__________部门：_________________

兹委托__________(身份证号：_________________)前往贵处办理退休金及保险金事宜，委托时限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，请予以协助办理为盼。

委托人：______________

委托时间：_________________20__年_____月_____日

个人委托书范本

委托人：_________________性别：_________________出生日期：_________________

身份证编号：_________________暂住证号：_________________

住址：_________________

被委托人：_________________性别：_________________出生日期：_________________

身份证编号：_________________暂住证号：_________________

住址：_________________

委托原因及事项：_________________

本人_____________准备购买___________________房屋(房产证号为：_____________),现因本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托________________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：_________________

1：_________________代为办理该房产立契过户,税务登记及与之相关的一切手续

2：_________________代为领取房产证

3：_________________代为签署与交易有关的合同文件等

4：_________________代为办理银行放款手续及贷款资金的划转,解冻等与之相关的一切手续

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

委托期限：_________________自签字之日起至上述事项办完为止

委托人有转委托权

委托人：_________________

年             月             日  

企业法人授权委托书范本 篇31

委托人：_________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。

委托单位：_________________(名称)住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________法定代表人或主要负责人(姓名)___________

职务代理人：________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。

我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。

委托期限为：_________________代理权限如下：_________________

委托人(签字或者盖章)：_________________

(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：_________________

代理人(签字或者盖章)：_________________

___年___月___日

(委托单位公章)