打架调解协议书怎么写才有效【精品20篇】

甲方：受伤学生XX县第X中学XX年级XX班(十五岁)，监护人

乙方：XX县第XX中学XX年级XX班学生，监护人

、两学生于X年XX月XX日时分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经XX县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用X万X仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、 依据事故经过事实，各自应承担一半的责任;

2、 再由监护人补偿家医药费X仟(￥X000.00) 元人民币，加之前补偿的X仟(￥X000.00)元合计补偿人民币X万X仟(￥XX000.00)元;

3、 此解决为这次意外伤害事故的最终解决，家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

4、 右脚今后功能的完全恢复由监护人监护督促，家不再承担任何责任。

甲方监护人：

乙方监护人：

X年XX月XX日

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20__年__月__日在科技大学南门打架至甲方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、乙方愿全额支付甲方医疗费、手术费误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等费用，此赔偿款由乙方直接以现金形式当面支付给甲方。

二、上述费用支付给甲方后，由甲方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与乙方有任何关系。

三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。

四、乙方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方和派出所各执一份，经双方签字并捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

甲方：(签字)

乙方：(签字)

20__年__月__日

甲方： , 身份证号:，

住址:

乙方： , 身份证号:，

住址:

见证人： , 身份证号:，

住址:

兹因双方于 年 月 日在因 双方发生纠纷冲突，至乙方受伤，赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币 元

(大写： )，此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方各执一份，见证人执一份，经双方签字及捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

九、本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

甲方签字： 乙方签字： 见证人签字：

年 月 日

甲方：______________身份证号码：___________

乙方：______________身份证号码：___________

兹因甲、乙双方在施工过程中,双方发生打斗,现经双方协商一致,(甲方)与(乙方)在打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币_______________元.(大写：________________元整)

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：_______________(签字)乙方：_______________(签字)

________年________月________日________年________月________日

甲方：__公司，法定代表人：__，该公司经理。

乙方：__，性别，汉族，20__年__月出生，现住__。

20__年__月__日晚上__点，甲方保安因__与乙方发生矛盾，导致甲方保安打伤乙方。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

甲、乙双方于20__年__月__日__时，在_____(地点)因为_____(事件发生原因)，发生口角并发生撕打，撕打过程中甲方人员用钢管等钝器将乙方打伤，经过双方平等自愿、友好协商，自愿拟定如下协议，以完结此次事件：

1、甲方向乙方一次性赔偿医疗及其它费用合约人民币陆万元整;(完结日期：20__年__月__日)

2、乙方不再追究后续因此发生的问题(以甲方支付费用完结日期起计);

3、甲、乙双方保证此次事件至此切结，不再因此事发生任何纠纷;

4、双方自愿保证后续发生任何问题均不得以此次事件为事由;

5、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方签字：乙方签字：

年 月 日 年 月 日

甲方：高某某，男，汉族，(戴某某之配偶)身份证号：____x

乙方：钱某某，男，汉族，(袁某某之配偶)身份证号：____x

20__年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;

该款在本协议签署时一次性支付。

二 甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;

甲方和乙方表示互相原谅对方;

三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方： 乙方：

日期： 日期

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

丙方： 身份证号码:

甲乙丙三方于20xx年8月26日因故发生打架事件，造成三方各有受伤但甲方受伤相对较重，为妥善解决此事化解矛盾，三方根据有关规定达成如下和解协议：

1、 三方就各自不理智行为表示遗憾并对对方表示道歉和相互谅解。

2、 乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、营养费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3,000元)。本赔偿包括了甲方所有损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及乙方相关方提出任何赔偿要求。

3、 甲方请求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方所有法律责任。

4、 丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受伤，乙方同意全额负责丙方医药费等费用，并同意给与丙方一定的经济补偿。丙方声明在本协议签订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

5、 丙方请求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方所有法律责任。

6、 本协议签订后乙方立即将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

7、 本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效力，三方签字后生效。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字：

签约日期：20xx年8月26日

甲方：受伤学生__县第X中学__年级__班__(十五岁)，监护人__X

乙方：__县第__中学__年级__班学生__X，监护人__X

__X、__X两学生于____年__月__日__时__分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成__右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经__县骨伤医院半年来医治基本痊愈，合计医治费用X万X仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、 依据事故经过事实，各自应承担一半责任;

2、 再由__X监护人__X补偿__X家医药费X仟(￥X000.00)元人民币，加之前补偿X仟(￥X000.00)元合计补偿人民币X万X仟(￥__000.00)元;

3、 此解决为这次意外伤害事故最终解决，__X家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

4、 __X右脚今后功能完全恢复由监护人__X监护督促，__X家不再承担任何责任。

甲方__X监护人：

乙方__X监护人：

____年__月__日

甲方：

身份证：

乙方：

身份证：

20__年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整; 该款在本协议签署时一次性支付。

二 甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;

三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方： 乙方：

日期： 日期

甲方：

乙方：

丙方：

甲乙丙三方于20__年8月26日因故发生打架事件，造成三方各有受伤但甲方受伤相对较重，为妥善解决此事化解矛盾，三方根据有关规定达成如下和解协议：

1、 三方就各自不理智行为表示遗憾并对对方表示道歉和相互谅解。

2、乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、营养费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3，000元)。本赔偿包括了甲方所有损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及乙方相关方提出任何赔偿要求。

3、 甲方请求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方所有法律责任。

4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受伤，乙方同意全额负责丙方医药费等费用，并同意给与丙方一定的经济补偿。丙方声明在本协议签订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

5、 丙方请求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方所有法律责任。

6、 本协议签订后乙方立即将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

7、 本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效力，三方签字后生效。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字：

签约日期：20__年_月__日

甲乙丙三方于20__年8月26日因故发生打架事件，造成三方各有受伤但甲方受伤相对较重，为妥善解决此事化解矛盾，三方根据有关规定达成如下和解协议：

1、 三方就各自不理智行为表示遗憾并对对方表示道歉和相互谅解。

2、乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、营养费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3，000元)。本赔偿包括了甲方所有损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及乙方相关方提出任何赔偿要求。

3、 甲方请求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方所有法律责任。

4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受伤，乙方同意全额负责丙方医药费等费用，并同意给与丙方一定的经济补偿。丙方声明在本协议签订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

5、 丙方请求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方所有法律责任。

6、 本协议签订后乙方立即将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

7、 本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效力，三方签字后生效。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字：

签约日期：20__年_月__日

甲方：受伤学生__县第_中学__年级__班__(十五岁)，监护人___

乙方：__县第__中学__年级__班学生___，监护人___

___、___两学生于____年__月__日__时__分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成__右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经__县骨伤医院半年来医治基本痊愈，合计医治费用_万_仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、 依据事故经过事实，各自应承担一半责任;

2、 再由___监护人___补偿___家医药费_仟(￥_000.00)元人民币，加之前补偿_仟(￥_000.00)元合计补偿人民币_万_仟(￥__000.00)元;

3、 此解决为这次意外伤害事故最终解决，___家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

4、 ___右脚今后功能完全恢复由监护人___监护督促，___家不再承担任何责任。

甲方___监护人：

乙方___监护人：

____年__月__日

目前的这个打架调解协议书范本，可以这么写：

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20__年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币___________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：_______________(签字)

乙方：_______________(签字)

见证人：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、护理费、营养费、误工费、交通费、货物丢失费，精神抚慰金等合计人民币____元。(详细见附件)

二、付款办法：甲方需一次性支付乙方所有费用。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行

安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方 履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它：

甲方： (签字) 乙方：(签字) 见证人：(签字)

年月日 年月日年月日

附件：

医疗费：医疗费包括挂号费、诊查费、化验费、医药费、住院费等。

以实际发票为准。

护理费：1000元/半个月

营养费：3000元/1个月

误工费：店面150平方租赁费6000/月营业额10000左右/天损失具体计算方式为15天X200=3000

营业额具体计算方式为 15天X10000=150000元

150000元X0.3/利润=45000元/收入个人房屋装修延误费5000元

交通费：1500元

货物丢失费：浴室柜及相关物品 4500元

精神抚慰金：6000元

甲方：___(赔偿人姓名)

乙方：___(受偿人姓名)

甲乙双方就发生于________年____月____日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：

一、就此事，甲向乙赔偿人民币______元(大写)，其中包括：

医疗费：____元，误工费：____元，护理费：____元，住院伙食补助费：___元，交通费：___元，伤残赔偿金：_____元，被扶养人生活费：_____元，后续治疗费：____元。

二、以上赔偿，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付给乙方。

三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。

四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。

五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。

甲方(签字)乙方(签字)

________年____月____日

原告：__________________________，男，_________年_____月_____日生，汉族，_________市，__________公司职工，住_________市___________________路__________号__________小区_____单元_____号。

被告：___________________________，女，_________年_____月_____日生，汉族，_________人，住___________________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求：_________________

准予原告每月探望婚生女儿_________、_____次，具体方式为每月_________及_________下午由原告至学校将______________接回原告住处，周一上午自行送______________返校。寒暑假由原被告轮流抚养。

事实与理由：_________________

_________年_________月_____日，原被告因感情不和，自行至_________人民政府婚姻登记处协议离婚，当初商定婚生女儿______________由被告抚养。但对于原告的探望权未作约定。

原告每每要求探望______________时，均被被告以各种理由拒绝，或故意造成各种阻碍，严重影响原告与______________的父女亲情。

为维护原告合法权益，特诉至人民法院，请求依法支持原告的诉请。

此致

__________法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日

甲方：__x 性别:x 民族：x 年龄：__ 身份证号：____ 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：__x联系电话：__x

乙方：__x性别:x 民族：x 年龄：__ 身份证号：____ 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：__x联系电话：__x

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，对于公历____ 年__月__日发生的人身意外伤害事件，在经过__医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币_____元，大写：)痊愈的基础上，双方自愿达成如下协议：

一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 x 日内，乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元(大写：)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的.主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：__x 乙方(签字)：：__x

证明人：___ ___ ___

(村级以上)村民调解委员会(公章)： 调解委员签字：

__ __年 x 月 x 日

甲方：_____ 法定监护人：_____

乙方：_____ 法定监护人：_____ _____ 法定监护人：_____

玉溪工业财贸学校

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20__年3月23日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币______元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字) 乙方：(签字) 见证人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就 年 月日在三民中心小学操场因意外造成乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方人民币元。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字) 乙方：

(签字) 见证人：

____ 年__ 月__ 日 __年 __月 __日

申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________身份证号码____________ 联系方式________________

申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________身份证号码____________ 联系方式________________

被申请人________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________身份证号码____________ 联系方式________________

被申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________身份证号码____________ 联系方式________________

纠纷的主要事实和争议事项：申请人____ 的________位于________________ ，与被申请人________的________________________相邻。

被申请人________ 影响申请人的________________，造成了申请人的____________________。历史上，____________________________，现申请人____要求被申请人________________________。

本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、被申请人____于本协议签订后的.____日内________________________________。

2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________ 元。于________________付清。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向--县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式____ 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人(签名)__________ 被申请人(签名)___________

_____年____月____日_____年____月____日

调解员(签名)_________记录人(签名)________