赔偿协议如何写汇总20篇

申请人：_______________，男/女_______，_______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：__________________公司.

法定代表人：___________________

委托代理人：_______________有无都可

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：____________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：__________________________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：____________

____________________年__________月__________日

(校园)

甲方：________ 法人代表：____________

乙方：________ 学生家长：________ 监护人：____________

乙方儿子于____年____月____日在校园发生意外事故，致使右腿被校园裸露的钢筋穿刺，孩子受到了极大的伤害，给家庭带来了巨大的经济损失，在骨科医院治疗后复查，现已康复，共花去医疗费、陪护费、交通费、住宿费等8600余元。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经甲乙双方友好协商达成如下协议：

1. 甲方一次性支付乙方医疗费、陪护费、交通费、住宿费等4300元，乙方从此不得以任何理由向甲方主张前述期间发生的一切费用。

2. 乙方自协议签订之日起，今后与此次摔伤之事可能发生的后续治疗费用与甲方无关。

3. 乙方必须向甲方提供医疗费清单、住院病历等保险公司所需的单据。

4. 本协议为甲乙双方平等、自愿协商的结果，公平、合理、合情、合法，本协议一式两份，甲乙双方各执一份，本协议自甲乙双方签字之日起发生法律效力。

甲方：____________

乙方：____________

证明人：____________

____年____月____日

甲方(用工单位)：住址：

乙方：身份证号：

甲方因经营需要，经考核，录用乙方_____(姓名)为______(工种名称)工人，遵照国家有关劳动法律法规，经双方协商，签订本合同。

第一条甲方录用乙方从事____;(工种名称)。

第二条劳动合同期限从______年____月____日起至______年____月____日时止。其中试用期限为个月，至______年____月____日止。

第三条甲方的基本权利和义务是：

一、根据生产经营的需要和本单位的规章制度及本合同的各项条款对乙方进行管理。

二、保护乙方的合法权益，按规定付给乙方工资、奖金、津贴以及保险福利和其他政策性补贴。

三、做好乙方上岗前的培训工作并提供符合国家安全标准的劳动作业卫生条件。

四、依照国家有关规定对乙方进行奖惩。

第四条乙方的基本权利和义务是：

一、享受215;待遇(写明待遇的内容)。

二、遵守国家法律法规和甲方的规章制度。

三、完成甲方分配的生产任务和经济指标。

第五条工资待遇(要明确具体)。

第六条工作时间(每周不超过多少小时)。

第七条劳动保险及福利待遇。

第八条劳动合同的变更和解除。(要写明变更和解除的条件。如双方可以规定，合同生效后，甲乙双方无正当理由不得提前解除合同。任何一方解除合同，须提前天通知对方，方能解除合同，并办理有关手续。)

第九条本合同一式三份，甲乙双方各执一份，报鉴证机关存留一份。本合同自双方签字之日起生效。

甲方：(签章)

乙方：

______年____月____日

甲方(赔偿义务人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________工作单位__________系赣AY__________车辆驾驶员

乙方(赔偿权利人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________系被损害人

__________年__________月__________日，甲方__________驾驶赣AY__________号大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞，至受害人________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY__________车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在__________保险公司__________支公司投保了________________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__________元(小写__________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金__________(小写__________)元整;

五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金__________元整;

九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

十、本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方：______________乙方：______________

交警部门：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上是儿童车祸赔偿协议书

轻微工伤一次性赔偿协议

甲方：

性别： 出生年月： 年月日身份证码： 家庭住址：电话：

乙方：石家庄 公司 住所地： 法人代表：

鉴于甲方于 年 月 日在 工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下： 一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于 年 月 日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥ 元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥ 元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。 二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 20xx年8月31日前付人民币 余款人民币 于20xx年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： 。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。 四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。 七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日

甲方：__快递重庆市渝中区___公司

乙方：协信商场 连丰加

经甲乙双方协商达成一致意见，对甲方承运乙方两件货物(韵达运单号：120031529____和120031529____)短少和遗失造成的损失，甲方一次性赔付乙方人民币现金5000元整(人民币大写伍仟元整)，对此两件货物的损失，乙方不再有其它任何方面的要求，乙方并将此两件货物发出的运单返回给甲方。

甲 方：__快递重庆市渝中区___公司

负责人：

身份证号码：

乙 方：

身份证号码：

时间： 年 月 日

甲方：

乙方：

乙方 于20 年 月 日在 车间因操作过失，不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

一、 医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。

二、甲方一次性支付给乙方一次性补偿人民币 元，于 年 月 日付清。

三、甲乙双方一致同意：自本协议签定之日起，双方劳动关系解除。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

五、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

乙方：

协议签字生效日：20 年 月 日

意外事故赔偿协议书

甲方：男，XX岁，地址：，身份证号：

甲方：男，XX岁，地址：，身份证号：

乙方于20xx年X月XX日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计X元(大写：X人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后XX日内，甲方向乙方支付人民币XX元(大写：)，于20xx年X月XX日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：

时间：20xx年X月XX日

乙方签字：

时间： 20xx年X月XX日

见证人：

附:甲方乙方身份证复印件

甲方(单位)：

乙方(雇员)： 李正兴 身份证号：

乙方于_       年4月24日在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_       年 9 月 23 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 10000 元(大写： 壹万元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章)签字： 乙方(手印)签字：

日期： 年 月 日

工伤事故伤残赔偿协议书

兹有：用人单位________(以下简称甲方)，与其单位职工________(□男□女，出生年月日：_____，身份证号码：________，户籍地址：__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年____月____日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20_____年_____月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为_____劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达_____《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系_____。双方现依法就_____乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿_____达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付__________工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_______元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)________元(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角__________分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：_________ 代表：______(签字) 签署日期：20_____年_____月_____日

劳动者(乙方)：__________(签字) 签署日期：20_____年_____月_____日

甲方：________________________________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址)。

乙方：________________________________________(单位名称(要写全称)，地址)。

法定代表人(负责人)：________________________(姓名，职务)。

甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。

甲方：_________(签字并按手印)

________年_______月__________日

乙方：___盖章(法定代表人签字)

_______年________月__________日

甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生,住址________________身份证号码________________联系电话：_________________

乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生,住址________________身份证号码________________联系电话：_________________

_____________性别_____________民族________________年_____________月出生,住址________________身份证号码________________联系电话：_________________

_____________年_____________月_____________日中午,甲乙双方因车祸,现根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付乙方赔偿金人民币_____________元(大写：______________元整)给乙方。

二、乙方必须约定在甲方支付了赔偿金后,赔偿义务人不得因任何原因就本次交通事故造成的损害继续要求赔偿,甲方有权不予支付任何其它费用。

三、本协议所涉及的赔偿是属于一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

四、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签定的,不存在任何重大误解或显示不公平的情形,甲乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

五、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

_______________年__________月__________日_______________年__________月__________日

赔偿义务人(甲方)：张，

身份证号：________

赔偿权利人(乙方)：李，

身份证号：________

全权委托代理人：_______，身份证号：________(与乙方直系亲属关系)。

20xx年x月x日x时x分，乙方李驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方张驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞，导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故，xx县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定，张对过错行为负此事故的主要责任，李对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(￥________元)整，本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元(￥________元)整。

二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险，由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利，所得赔偿款全部归乙方所有。

三、本协议签订后，本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。

四、本协议订立生效后，乙向有关司法机关出具谅解书。

五、本协议经双方当事人签字后生效。

六、本协议一式三份，双方各持一份，公安机关备案一份。

赔偿义务人(甲方)：________赔偿权利人(乙方)：________

见证人：________

20____年9月11日

甲方：______，男，汉族，云南省大理州____县____镇____村人。身份证号___________________，驾驶证号____________，系“_______”号面包车驾驶员。

乙方：______，女，汉族，云南省大理州____县____镇____村人。身份证号____________________，驾驶证号____________，系该交通事故受害人。

___年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。___年__月____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元、误工费______元、护理费________元、住院伙食补助费______元、复查费____元等费用，合计______元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，____交警大队备案一份。

甲方(签字)：________乙方(签字)：________

____年____月____日 ____年____月____日

甲方：__________，男，身份证号码：_______________，住址:__________________

乙方：__________，女，身份证号码：_______________，住址:__________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就___年___月___日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___(小写：___元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

五、本协议于___年___月___日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和______交警大队各持一份。

甲方签字：______________

乙方签字：______________

交警部门：_______________

________年_____月_____日

甲方：________________姓名，性别 ________ ，出生 ________ 年 ________ 月，民族 ________ ，住址 ___________________ ，联系方式 _______________

乙方：________________姓名，性别 ________ ，出生 ________ 年 ________ 月，民族 ________ ，住址 ___________________ ，联系方式 _______________

甲乙双方因年月日在发生交通事故一事，就损害赔偿达成协议如下：

一、甲方损失：________________车损元、施救费元、停车费元、交通费元。

乙方损失：________________医药费元、误工费元、护理费元、住院火食补助费元(每天元)、交通费元。

二、甲方一次性赔偿乙方元整，其它责任双方互不追究。

三、本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。

甲方：________________签字(身份证号)

乙方：________________签字(身份证号)

________年_______月_____日

甲方：________________，______族，住址：__________ ，身份证号：__________ ，电话：__________ 。

乙方：________________公司，注册地址：________________，法定代表人：___________，联系电话：_______________。

甲方在乙方处工作，______年______月______日发生工伤，已进行工伤认定，事发后甲乙双方进行了充分沟通，现就赔偿事宜双方自愿达成如下协议：__________

一、 甲方在______年______月______日应乙方要求开始上班。

二、 乙方应按时给甲方发放上班期间的工资。

三、乙方发放上班期间的工资后，不能以此为由在后续进行工伤赔偿时扣除赔偿金额。

四、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对约定内容无异议。

四、 本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________ 乙方：__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

甲 方：____________(受害人亲属)

乙 方：________________

丙 方：________________

____年____月____日____时_____分许，乙方的亲属__________驾驶中型客车(车牌号为)行驶至________县________路________居民区附近时，不慎与甲方的亲属________发生交通事故，致________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计________________万元(小写：________元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书，但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____元，剩余款项____元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

六、甲方对路违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归丙方所有。

八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

甲方：____________乙方：____________丙方：____________

________年____月____日

甲方：(施工劳务负责人)

姓名： ，性别： ，民族 ， 年 月 日生，身份证号码： 。

乙方：(死者直系亲属)

姓名： ，性别： ，民族： ，系死者之父，身份证号码： ;姓名： ，性别： ，民族 ，系死者之母，身份证号码： ;姓名： ，性别： ，民族 ，系死者之妻(夫)，身份证号码： ;姓名： ，性别： ，民族 ，系死者之子(女)，身份证号码： ;

事故原因及经过：(死者)系甲方雇佣的工人， 年 月 日，(死者)在脚手架上安装管道，在脚手架移动过程中(死者)未下脚手架，因脚手架倒塌导致(死者)摔伤， 年 月 日 时许，(死者)经治疗无效后死亡。乙方确认：(死者)的近亲属仅包括：父亲、母亲、配偶、子女共N人。为妥善处理善后事宜，依据有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方支付乙方共计人民币 元(大写： 元整)，该费用包括但不限于丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、子女的抚养费、父母的赡养费、理赔费用等。该费用的分配方式及数额由乙方协商进行，与甲方无关。除上述费用外，乙方不得再向甲方或任何第三方主张任何赔偿或补偿费用。该费用总额如大于相关法律、法规规定的各项赔偿总额，视为甲方对乙方的慰问;该费用总额如小于相关法律、法规规定的各项赔偿总额，视为乙方放弃自身相关实体权利或免除甲方或任何第三方的相关赔偿义务。本协议的签署可以视作该放弃或免除之处分行为已经到达甲方，且不可撤销。

二、自甲、乙方双方签订本协议之日起，甲、乙方双方同意终结(死者)的死亡赔偿纷争，乙方自愿放弃基于死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。乙方不得再就赔偿事宜向甲方或任何第三方提出任何形式的赔偿要求，并及时对(死者)的尸体进行火化处理，如乙方违反上述约定则构成违约，应承担相应法律责任。

三、赔偿款项支付时间及方式：甲方于 年 月 日支付本协议第一条约定款项，支付方式为转账。乙方指定的收款账户名： ，账号： 。

双方特别声明：在甲方向保险公司因(死者)的人身损害进行理赔时，乙方有义务对甲方的理赔无条件配合(包括但不限于提供死者的身份证明、死亡证明、户口注销证明等)，并不得对该理赔款项提任何主张，(死者)住院治疗期间所产生的医疗费由甲方承担。

四、乙方声明在签署本协议时，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，不存在欺诈、胁迫、显示公平的情形。

五、违约责任

乙方应保证所提供的相关证明材料真实、准确。如乙方在洽谈本赔偿事宜过程中提供了虚假资料或做出虚假陈述，则就此应向甲方承担违约责任。承担违约责任的方式为支付违约金 万元(大写： 元整)。

六、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交有管辖权的人民法院裁决。

七、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方(投保人)：______________

乙方(保险公司)：______________

一、保险公司与个人签订保险合同时，双方应认真阅读本合同。

本合同一经依法签订即具有法律效力，双方必须严格履行。

二、本合同必须由保险公司的法定代表人(委托代理人)和投保人亲自签订，并加盖保险公司公章(保险合同专用章)方为有效。

三、合同参考文本中的空栏，由双方协商确定后填写清楚。

四、保险公司应当向投保人如实提供保险产品的详细说明、常用术语解释，对于格式条款要按照有利于投保人的方式解释。

五、双方当事人可以书面形式对本示范文本内容进行变更或者补充。

变更或者补充的内容，不得减轻或者免除应当由保险公司承担的责任。

六、本文本仅适合于交通事故意外伤害保险合同使用。

甲方：___________

乙方：___________

____年_____月_____日