《承担工伤保险责任仲裁申请书（通用三篇）》

承担工伤保险责任仲裁申请书（精选3篇）

承担工伤保险责任仲裁申请书 篇1

申请人：（姓名） ，性别：______，年龄：______，民族：______，身份证号码：_______________________，联系电话：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。被申请人： （单位名称） ，单位类型：_______________，法定代表人：_______________，联系电话：_______________，单位住所：_______________________。风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项：

1、请求支付工资共计人民币_______________元整；

2、请求支付经济补偿金共计人民币_______________元整；事实与理由：本人于________年____月____日进入被申请人________处工作，_________职务，双方约定每____月工资如何，________年____月____日签订劳动合同，并且于________年____月____日缴纳社会保险。________年____月____日因__________被单位辞职，现还有________元工资为发放，多次向__________单位索要未果。计算方式如下：

（1）要求___________单位支付____月、____月、____月的未发放工资：___________元；计算方式：按每月基本工资________元计算，用人单位仍需支付________元（基本工资）_____（月个数）________元（未返还工资）；法律依据：《劳动法》第五十条工资应当以货币形式按月支付给劳动者本人。不得克扣或者无故拖欠劳动者的工资。

（2）要求___________单位支付经济补偿金：___________元：计算方式：本人从________年____月____日入职，________年____月____日离职，一共工作了_____个月，__________单位应当依照法律规定支付经济补偿金___________元。法律依据：《劳动合同法》第四十七条 经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满________年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满________年的，按________年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。此致______________劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。证据目录：书证一：书证名称： 工资流水账证据来源： ____市_______银行证明来源：申请人在被申请人处的工资待遇。书证一：书证名称：被申请人的录用通知证据来源：申请人发给被申请人的电子邮件证明内容：申请人与被申请人存在合法劳动关系

承担工伤保险责任仲裁申请书 篇2

申请人：_________，女，汉族，身份证号码：_______________________，住址：_______________________，联系电话：______________。

被申请人：______________，地址：_______________________，法定代表人：_________，电话：______________。

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计________元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计________元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计________元(_____年___月至今)。

事实与理由：

申请人于年月日开始至今一直在被申请人处工作，现担任 建筑工程工人 ，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据民法典及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据民法典的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。

为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会

申请人：__________

_________年____月____日

风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件;

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

承担工伤保险责任仲裁申请书 篇3

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________，地址：_________________

法定代表人：______________，性别：_________________职务：_________________电话：_________________

请求事项：

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬_______元;

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金_______元;

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金_______元;

4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金_______元。

事实和理由：

_____年_____月_____日申请人与被申请人建立劳动关系，_____年_____月_____日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至_____年_____月_____日终止，其中_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，_____年_____月_____日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于_____年_____月_____日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

_____年_____月_____日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

申请人：______________

_________年_____月_____日