《仲裁授权委托书范文（通用34篇）》
仲裁授权委托书范文（精选34篇）
仲裁授权委托书范文 篇1
劳动争议仲裁委员会：
你委受理 与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
(2)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
委 托 人： (签章)
受委托人： (签章)
二○ 年 月 日
附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
仲裁授权委托书范文 篇2
杭州仲裁委员会：
兹委托下列人员在我方与 因纠纷引起的争议仲裁案中，作为我方仲裁活动
代理人：
1、姓 名： 职 务： 联系电话： 工作单位：
联系地址： 邮 编：
2、姓 名： 职 务： 联系电话： 工作单位：
联系地址： 邮 编：
3、代理权限(请在授权的相应栏目上打“ √ ”)：
(1)、代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求;
(2)、代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求;
(3)、代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员;
(4)、参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动;
(5)、接受调解、和解;
(6)、代为领取各种仲裁文书;
(7)、其他授权(请注明内容)。
委托人或单位： (单位印章)
法定代表人(负责人)： (签名或印章)
年 月 日
注：除特别声明外，本仲裁委员会视授权委托书所列代理人有代为领取各种仲裁文书的权限。代理人或代理权限发生变更，委托人应当书面告知本仲裁委员会。
(此委托书入正卷)
仲裁授权委托书范文 篇3
委托人：
受委托人：
现委托上列受委托人在我与____ 纠纷仲裁一案中，作为我的仲裁代理人。 受委托人____ 的代理权限为以下特别授权：
1、代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求；
2、代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员；
3、参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动；
4、代为申请第三方调解，代为接受调解、和解；
5、代为领取、签收各种仲裁文书。
委托人：
受委托人：
仲裁授权委托书范文 篇4
委托人：_________
受委托人：_________
现委托上述受委托人在我与 劳动争议一案中，作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下：
(1)一般授权：即有权代为提起申诉，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动，等。
(2)特别授权：除有一般代理权限外，还有代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解、调解、反诉和上诉等。
委托人：_________
受委托人：_________
____年______月___________日
仲裁授权委托书范文 篇5
_____________劳动争议仲裁委员会：
你委受理的关于_________________________________________ 的劳动争议一案，依照法律规定，特委托_________________为我(单位)的代理人，参加本案仲裁活动。
委托代理人：
姓名： 性别： 年龄：
工作单位及职务：
经常居住地：
联系电话：
委托事项和代理权限如下(请在以下两项中选择其一进行勾选)：
1、一般代理。□
2、代为接收法律文书;代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请。□
委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认，并承担法律责任。
委 托 人(签名或盖章)： 年 月 日
委托代理人(签名或盖章)： 年 月 日
仲裁授权委托书范文 篇6
你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名：_________性别：_______民族：__________
出生年月：__________工作单位：__________
职务：____________电话：________________
与委托人关系：__________
(2)姓名：_______性别：_______民族：__________
出生年月：________工作单位：____________
职务：____________电话：________________
与委托人关系：__________
委托事项和权限如下：
1.______________________________。
2.______________________________。
3.______________________________。
委托人：_________(签章)
受委托人：_________(签章)
____年______月___________日
仲裁授权委托书范文 篇7
委托人：_______(公民姓名、性别、年龄、住址、电话;法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话)
受委托人：_______(姓名、所在律师事务所名称)
现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
代理人_______的代理权限为_____________________________________________________
委托人：________
(签章)
____年__月____日
附：
1、首部。
(1)注明文书名称;(2)委托人和受委托律师的基本情况。
2、正文。首行写明仲裁当事人委托代理人代理仲裁活动的纠纷由来，再写明授予该代理人的`具体权限。
3、尾部。
(1)委托人签名;(2)授权日期。
仲裁授权委托书7
市人事劳动争议仲裁委员会：
你委受理我因工伤保险待遇诉_______有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：（注：代理人不得超过两人）
1、姓名__，男，山东___律师事务所律师，联系电话______。
2、姓名__，男，____公司职工，住址___，联系电话_______。
委托事项和权限如下（写明要委托的事项和权限）：
如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
委托人：__（手印）
受委托人：__（手印）
受委托人：__（手印）
____年_月_日
仲裁授权委托书范文 篇8
委托人：_________
受委托人：_________
1、姓名：______________性别：______________职务：_____________
工作单位：_______________________电话：________________________
2、姓名：_____________性别：______________职务：__________________
工作单位：_______________电话：___________________
现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。
代理人____________的代理权限为：
代理人____________的代理权限为：
委托人：_________
受委托人：_________
____年______月___________日
仲裁授权委托书范文 篇9
委托人：
受托人：
兹委托上述受托人在委托人与纠纷一案中，为本案委托人参加劳动仲裁的代理人。
受托人的委托代理权限为以下第 项。
受托人的委托代理权限为以下第 项。
1、劳动仲裁一般代理权（代为参加劳动仲裁，代签劳动仲裁文书）；
2、特别授权：代为承认、放弃和变更仲裁申请，进行和解、调解，提起起诉；
3、案件执行一般代理权限；
4、特别授权：代为申请执行，代为承认、放弃和变更执行请求，进行执行和解，代为领取执行案款。
委托人（签字/签章）：
年 月 日
仲裁授权委托书范文 篇10
委托人：_________
受委托人：_________
现委托上列受委托人在我公司与劳动争议一案中，作为我方仲裁代理人。
代理人的代理权限为：
代为出庭参与庭审活动、答辩、举证、质证、发表辩论意见、发表最后意见;代为提出管辖权异议;代为承认、放弃或者变更仲裁请求;代为提起反请求;参与调解、进行和解;代为签署、领取本案法律文书;代为提起诉讼，特别授权全权代理。
代理人在委托权限范围内签署的有关文书我单位均予承认，并承担法律责任。
委托人：_________
受委托人：_________
____年______月___________日
仲裁授权委托书范文 篇11
委托人：
受委托人：
现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中，作为我方代理人。
代理人的代理权限为：
1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。
2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。
上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至终结之日止。
委托人：
受委托人：
日期：
仲裁授权委托书范文 篇12
委托人：
住所/住址：
受委托人：
承办律师：
联系电话：
联系地址：
委托人因与 ____ 纠纷一案，委托 ____ 律师事务所律师为委托人之仲裁诉讼 代理人。 委托权限为：为特别授权代理，包括：代为提出仲裁申请/反请求，代为和解、代为答辩、代为承认、放弃、变更申请请求，提交证据，代为申请财产保全，代为选定仲裁员，代为撤回仲裁请求，代为签收相关法律文书。 本委托有效期自受委托人接受委托之日起至仲裁程序终结时止。
委托人：
____ 年____ 月 ____ 日
仲裁授权委托书范文 篇13
提交申请书：当事人申请仲裁，应当提交书面仲裁申请书，并按照被申请人数提交副本。申请书应当载明下列事项：
1. 劳动者的姓名、性别、年龄、工作单位和住所;用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
2. 仲裁请求和所根据的事实、理由;
3. 证据和证据来源、证人姓名和住所;
4. 申请仲裁的日期。
仲裁受理：仲裁委员会应当自收到仲裁申请之日起五日内作出受理或者不予受理的决定。仲裁委员会决定受理的，应当自作出决定之日起五日内将申诉书副本送达被申请人。决定不予受理的，应当说明理由。
开庭审理：仲裁庭应当于开庭的五日前，将开庭日期、地点书面通知双方当事人。无正当理由拒不到庭或者未经仲裁庭同意中途退庭的，对申请人按照撤诉自理，对被申请人可以做缺席裁决。
仲裁调解：仲裁庭处理劳动争议应当先行调解，在查明事实的基础上促使当事人双方自愿达成协议。调解达成协议的，仲裁庭应当根据协议内容制作调解书，调解书自送达之日起具有法律效力;调解未达成协议的，仲裁庭应当及时裁决。
仲裁裁决：仲裁庭裁决劳动争议案件，应当自劳动仲裁委员会受理仲裁申请之日起四十五日内结束。案情复杂需要延期的，经批准可以延期并书面通知当事人，延长期限不超过十五日。仲裁庭裁决后应当制作仲裁书送达双方当事人。当事人对仲裁裁决不服的，自收到裁决书之日起十五日内，可以向人民法院起诉;期满不起诉的，裁决书即发生法律效力。
仲裁授权委托书范文 篇14
委托人：_______(公民姓名、性别、年龄、住址、电话;法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话)
受委托人：_______(姓名、所在律师事务所名称)
现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
代理人_______的代理权限为_____________________________________________________
委托人：________
____年__月____日
仲裁授权委托书范文 篇15
委托人：
受委托人：
现委托上列受委托人在我公司与劳动争议一案中，作为我方仲裁代理人。
代理人的代理权限为：
代为出庭参与庭审活动、答辩、举证、质证、发表辩论意见、发表最后意见；代为提出管辖权异议；代为承认、放弃或者变更仲裁请求；代为提起反请求；参与调解、进行和解；代为签署、领取本案法律文书；代为提起诉讼，特别授权全权代理。
代理人在委托权限范围内签署的`有关文书我单位均予承认，并承担法律责任。
委托人：
受委托人：
日期：
仲裁授权委托书范文 篇16
委托人：___有限公司
组织结构代码：________
法定代表人：张三
职务：董事长
受委托人：
姓名：李四
性别：男
工作单位：___有限公司
职务：职员
手机：___________
受委托人：
姓名：___
性别：男
工作单位：___律师事务所
职务：律师
邮寄地址：__省__市___
手机：___________
传真：___—________
现委托上列受委托人在我方与___因劳动争议纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。
上列代理人的'代理权限为：全权代理，特别授权，包括：代为起诉立案；代为承认；代为放弃；代为变更仲裁请求；代为进行和解、调解；代为提起反诉、上诉。代理权限自签署本授权委托书时起至仲裁程序终结时止。
委托人：
（签名或盖章）
法定代表人（签名）：
_年_月_日
仲裁授权委托书范文 篇17
__劳动人事争议仲裁委员会:
你委受理与我(单位)的劳动人事争议案件，并依法特别委托下列人员作为我(单位)的代理人:
(1)姓名:_性别:_国籍:_出生日期:_工作单位:_电话:_与校长的关系:_
(2)姓名:_性别:_国籍:_出生日期:_工作单位:_电话:_与校长的关系:_
委托事项和权限如下:
一、总代理(代表参加仲裁和签署仲裁文件)。
二、专门授权的代理人(参加仲裁、承认、放弃、变更、增加仲裁请求、调解、调停、提出反申请、签署法律文书、提起诉讼等)。
三、代理权限是
委托人:(签字盖章)
年 月 日
仲裁授权委托书范文 篇18
委托人：
受委托人：__律师事务所
委托人委托__律师事务所 律师为代理人，参与委托人与劳动（人事）争议仲裁一案，其代理权限为：（授权处打勾认可）
1、一般代理；
2、特别授权。可代为行使下列权利：申请仲裁、承认、放弃，变更仲裁请求；进行和解、调解、撤回仲裁请求；签收仲裁文书、支付或领取仲裁标的。
委托人：
___ 年____ 月 ____ 日
仲裁授权委托书3
__市人事劳动争议仲裁委员会：
你委受理我因工伤保险待遇诉_______有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：（注：代理人不得超过两人）
1、姓名__，男，山东___律师事务所律师，联系电话______。
2、姓名__，男，____公司职工，住址___，联系电话_______。
委托事项和权限如下（写明要委托的.事项和权限）：_______
如：_______代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
委托人：_________（手印）
受委托人：_________（手印）
受委托人：_________（手印）
____年_月_日
仲裁授权委托书范文 篇19
劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理____与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
姓名：
性别：
民族：
出生年月：
工作单位：
职务：
电话：
委托事项和权限为下列第___项：
一、一般代理(代为参与仲裁，代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参与仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人：(签章)
受委托人：(签章)
___年___月___
仲裁授权委托书范文 篇20
委托人：X有限公司
组织结构代码：
法定代表人：张三
职务：董事长
受委托人：
姓名：李四
性别：男
工作单位：X有限公司
职务：职员
手机：
受委托人：
姓名：
性别：男
工作单位：律师事务所
职务：律师
邮寄地址：XX省XX市
手机：
传真：—
现委托上列受委托人在我方与因劳动争议纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。
上列代理人的代理权限为：全权代理，特别授权，包括：代为起诉立案；代为承认；代为放弃；代为变更仲裁请求；代为进行和解、调解；代为提起反诉、上诉。代理权限自签署本授权委托书时起至仲裁程序终结时止。
委托人：
（签名或盖章）
法定代表人（签名）：
二○xx年九月三十日
仲裁授权委托书范文 篇21
委托人：
受委托人：湖北人从众律师事务所
委托人委托湖北人从众律师事务所 律师为代理人，参与委托人与 劳动(人事)争议仲裁一案，其代理权限为：(授权处打勾认可)
1、一般代理;
2、特别授权。可代为行使下列权利：申请仲裁、承认、放弃，变更仲裁请求;进行和解、调解、撤回仲裁请求;签收仲裁文书、支付或领取仲裁标的。
委托人：
年 月 日
仲裁授权委托书范文 篇22
现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中，作为我方代理人。
代理人的代理权限为：
1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。
2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。
上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至终结之日止。
委托人：
仲裁授权委托书范文 篇23
委托人(个人或单位)：
受委托人：姓名： 工作单位：律师事务所
职务： 联系电话：
现委托上述受委托人在我与 劳动争议一案中，作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下：
(1)一般授权：即有权代为提起申诉，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动，等。
(2)特别授权：除有一般代理权限外，还有代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解、调解、反诉和上诉等。
委托人：
二0XX年X月XX日
仲裁授权委托书范文 篇24
仲裁授权委托书
委托人 ，男，身份证号： 住址：
联系电话：
受委托人： ，女，身份证号
住址：
联系电话：
本人现委托___在本人与淄博国际会展中心有限公司关于本人产权商铺（号商铺）租赁合同纠纷一案中，作为本人仲裁代理人。代理人代表本人负责有关该纠纷案的'仲裁申请、协商及善后处置等事宜，其代理行为本人愿意负相关法律责任。
委托人： 年 月 日
仲裁授权委托书10
兹委托我司法务（身份证号码：）为
与劳动纠纷仲裁案中【案号: 】， 有限公司的代理人。
代理权限：
代为联系、交涉、调解；代为调查、提供证据；代为起草、签署有关文书；代为签收有关仲裁文书；代为出庭参加仲裁；代为发表口头或书面意见；接受调解；代为委托公民或其他律师行使上述权利。
委托人：__
20__年__月__日
仲裁授权委托书范文 篇25
委托人：_________
受委托人：_________
现委托上列受委托人在我方与因劳动争议纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。
上列代理人的代理权限为：全权代理，特别授权，包括：代为起诉立案；代为承认；代为放弃；代为变更仲裁请求；代为进行和解、调解；代为提起反诉、上诉。代理权限自签署本授权委托书时起至仲裁程序终结时止。
委托人：_________
受委托人：_________
____年______月___________日
仲裁授权委托书范文 篇26
___劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理 与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名： 性别： 民族：
本授权书宣告，在下面签字的___公司、总经理、___以法定代表人身份合法代表本单位(以下简称“投标人”)授权：___为___公司的合法代理人，授权代理人在_______工程的'招标中，以本单位的名义，并代表本人与贵单位进行磋商、签署文件和处理一切与此事有关的事务。代理人的一切行为均代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
(2)姓名： 性别： 民族：
代理人____的代理权限为：全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。
委托人是单位的，应写明单位全称并加盖公章;委托人是个人的，应由委托人签名或盖章;受委托人应签名或盖章，然后递交劳动争议仲裁委员会。
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限为下列第 项：
一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人： (签章)
受委托人： (签章)
年 月 日
附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
仲裁授权委托书范文 篇27
委托人：
受委托人：
委托人委托律师事务所 律师为代理人，参与委托人与劳动（人事）争议仲裁一案，其代理权限为：（授权处打勾认可）
1、一般代理；
2、特别授权。可代为行使下列权利：申请仲裁、承认、放弃，变更仲裁请求；进行和解、调解、撤回仲裁请求；签收仲裁文书、支付或领取仲裁标的。
委托人：
受委托人：
日期：
仲裁授权委托书范文 篇28
委托人：_________
受委托人：_________
你委受理 与我(单位)劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)代理人：
(1)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
(2)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限为下列第 项：
一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人：_________
受委托人：_________
____年______月___________日
仲裁授权委托书范文 篇29
委托人：_________
受委托人：_________
你委受理我因工伤保险待遇诉X有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：（注：代理人不得超过两人）
1、姓名，男，山东律师事务所律师，联系电话。
2、姓名，男，X公司职工，住址，联系电话。
委托事项和权限如下（写明要委托的事项和权限）：
如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
委托人：_________
受委托人：_________
____年______月___________日
仲裁授权委托书范文 篇30
仲裁委员会：
你委受理 与我(单位)的( )争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
1、姓名 性别 民族 出生年月 工作单位 联系电话 职务 与委托人的关系：
2、姓名 性别 民族 出生年月 工作单位 联系电话 职务 与委托人的关系：
委托事项和权限为下列第 项：
一、一般代理(代为参加仲裁、代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁、代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人： (签名或盖章)
受委托人： (签名或盖章)
年 月 日
附注：1、本委托书一式两份，一份提交给仲裁委员会，一份交受委托人。 2、委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，
提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
仲裁授权委托书范文 篇31
XX市人事劳动争议仲裁委员会：
你委受理我因工伤保险待遇诉X有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：(注：代理人不得超过两人)
1、姓名，男，山东律师事务所律师，联系电话。
2、姓名，男，X公司职工，住址，联系电话。
委托事项和权限如下(写明要委托的事项和权限)：
如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
委托人：(手印)
受委托人：(手印)
受委托人：(手印)
年 X 月 X 日
仲裁授权委托书范文 篇32
委托人：
受委托人：
委托人因与 ____ 纠纷一案，委托 ____ 律师事务所律师为委托人之仲裁诉讼 代理人。 委托权限为：为特别授权代理，包括：代为提出仲裁申请/反请求，代为和解、代为答辩、代为承认、放弃、变更申请请求，提交证据，代为申请财产保全，代为选定仲裁员，代为撤回仲裁请求，代为签收相关法律文书。 本委托有效期自受委托人接受委托之日起至仲裁程序终结时止。
委托人：
受委托人：
日期：
仲裁授权委托书范文 篇33
劳动争议仲裁委员会：
你委受理与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
（1）姓名：
性别：x
民族：
出生年月：
工作单位：
职务：
电话：
与委托人关系：
（2）姓名：
性别：x
民族：
出生年月：
工作单位：
职务：
电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
1、
2、
3、
委托人：（签章）
受委托人：（签章）
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
仲裁授权委托书范文 篇34
委托人：_________
受委托人：_________
代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解;接受调解;代为签署有关文书;转委托;提起上诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;申请撤诉;申请执行。
你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名：_________ 性别：_______ 民族：__________
出生年月：__________ 工作单位：__________
职务：____________ 电话：________________
与委托人关系：__________
(2)姓名：_______ 性别：_______ 民族：__________
出生年月：________ 工作单位：____________
职务：____________ 电话：________________
与委托人关系：__________
在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的.方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。
委托事项和权限如下：
1.______________________________。
2.______________________________。
3.______________________________。
委托人：_________
受委托人：_________
____年______月___________日