《个人贫困证明范文实用33篇》

个人贫困证明范文（精选33篇）

个人贫困证明范文 篇1

兹证明我村村民___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。

全家总人口___人，家庭年收入_____元；家庭困难原因：______。主要收入来源：______

除此以外，无其他收入来源。

上述情况，确属事实，特此证明。

村委会：（盖章）

负责人：（签字）

____镇政府民政办：（盖章）

负责人：（签字）

个人贫困证明范文 篇2

尊敬的各位领导：

您好！

我是中xx班的一名学生，家住xx县xx镇xx村，因家庭困难特向政府申请贫困助学金。

我家现有7口人，爸爸，姐姐和我。我的妈妈因为疾病缠身，早在我三岁那年就亡故，家里仅靠爸爸一人劳动照顾我和姐姐们。很久以来爸爸为了照顾我和姐姐上学，不能出去打工，就靠种几亩地维持生计，没有一点经济来源，现在这个家仍旧靠年龄越来越大的的爸爸支撑，爸爸现在的身体一年不如一年，还有高血压病，劳动能力远不如前些年，全家就靠种地卖粮那点钱维持基本生活，姐姐已经辍学，可爸爸再苦再累也愿意供我上高中，来改变我的人生。高中的生活让我的家庭更加困难，无力支付我的学费，我的入学学费都是爸爸跑遍了亲戚之后凑齐的。

我自知家中的困难，因此决定要靠读书来摆脱现在的生活状况，我要靠自己的行动来证明，知识改变命运。我要努力学习知识，改变命运。所以希望得到政府的帮助，帮助我这个面临辍学的孩子，能顺利完成学业，成就我的大学梦想。

在校期间，我会以“勤学勤思，刻苦读书”为座右铭，真正做到为刻苦，勤学，乐学，互助，做一个优秀的高中生。生活中照顾好自己，服务于同学。以能者为师，尊敬师长，天天进步。学习中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，我坚持以学校和同学的利益为重，决不以公谋私，也不违反校规。在班级，积极参加各项有意义的`比赛活动和知识竞赛，争做品学兼优的好学生。时刻为校园建设尽心尽力，多为班级添光彩。贫困不是我的绊脚石，相反他是我学习的动力，更是促使我不断进步的内驱力。我会加倍努力，加倍刻苦学习知识，丰富自己的阅历，提升自己的文化修养，争做时代文明的优秀青年！

因此我希望得到政府的援助，缓解一点经济压力，助我顺利完成学业！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

个人贫困证明范文 篇3

兹有 ，男(女)，汉族，xx年xx月xx日出生，身份证号 ，现居住地 。 该同志在x公司辞职后一直待业在家，未就业，没有其他经济收入，生活贫困。

特此证明。

x村民委员会(居民委员会)(盖章)

20xx年xx月xx日

个人贫困证明范文 篇4

(学校)：

贵校学生-其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口xx人，家庭成员组成：家庭年收入约000元

二、主要收入---(填写)

三、目前家庭主要困难:(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

盖章单位

xx年xx月xx日

个人贫困证明范文 篇5

大连民族学院：

兹有________（学生本人姓名）系省（市、自治区）市（县）______（村民委员会或居民委员会）人，____年考入贵校，其家庭（以下填写申请人家庭经济情况介绍）生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。___年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________（签字）

________村民委员会（居民委员会）（盖章）

时间：

个人贫困证明范文 篇6

领导：

我叫，今年55，从教40年，兢兢业业，忠诚党的教育，为党和国家做出了应尽的义务。劳累成疾：糖尿病、冠心病等，花费不小，但是坚持工作，圆满完成，得到领导和同志们的肯定和赞赏！

家庭里只有我一人工作，并且抚育儿女上学，极其艰辛。赡养父母老人，负担格外沉重。院落还是30年前结婚的老房子。孩子该结婚，经济特别窘困。

如今虽然退休手续已经办好，但是还依然在岗位坚守。为了自己的对教育事业的热诚，为了孩子们更好的.学业完成，我不惜牺牲自己的精力和热心，甘愿站好最后一班岗，为自己的家乡出一份余力！

最后祝愿新的一年，我们乡镇教育事业蒸蒸日上，取得更加优异的成绩！

特此证明。

申请人：

xx年xx月xx日

个人贫困证明范文 篇7

XX镇XX村（居）委：

我叫，性别（男、女），X年X月XX日出生，汉族，身份证号码；妻子，女，X年X月XX日出生，汉族，身份证号码，本家庭户籍为XX市（县）XX镇（乡），现常住XX市XX镇（乡）X村（居）X组。现因。目前家庭月（年）收入仅XX元，致使家庭异常困难，月（年）收入还不能维持基本生活，生活十分拮据。

为此，需申请（城市）农村最低生活保障待遇，以解决目前基本生活遇到的困，特此申请，望批准！

申请人：

申请日期：X年X月X日

个人贫困证明范文 篇8

中国银行并山东大学：

兹有___是__省__县__乡__村(__单位)人，____年考入山东大学，其家庭因______原因，经济困难，无力支持其完成学业，申请给予助学贷款支持。

特此证明。

__省__县__乡__村

村民委员会(公章)

二0__年__月__日

个人贫困证明范文 篇9

_____学校：

贵校学生_____其家长属本地居民，其家庭情况基本如下：

一、家庭人口__人，家庭年收入约____元；

二、主要收入来源：___________________________________________

三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大

□其他____________（填写）确属贫困家庭。

特此证明。

此致

敬礼!

介绍人：____________

日期：____年____月____日

个人贫困证明范文 篇10

兹有______省______市/县_________区/镇_________街道/村_________居委/组，村民_________，其家庭人口共______人，家庭主要收入来源如下：

家庭年收入___元，月人均收入_________元。

其子/女_________，______年考入涪陵师范学院_____________________专业读大学，因家庭经济困难，无法缴清学校学费。

特此证明

证明人：_________

日期：______年______月______日

个人贫困证明范文 篇11

兹有我镇（县）（具体地址）村民（居民）、之子（女）被XX大学录取该生家庭（家庭成员状况），主要从事（主要收入来源），家中经济收入（家庭收入状况），经济状况（是否困难），家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。特此证明！

XX乡（镇）人民政府（或县民政局）

单位公章：

20xx年XX月XX日

个人贫困证明范文 篇12

兹有本村居民______，男，汉族，___年___月___日出生，家住___________，其家庭生活非常贫困，______于___年___月___日考入贵校学校。由于其母______，汉族，___年___月___日出生，没有工作。其父_____，汉族，___年___月___日生，没有固定工作且患有胃病导致家庭经济困难。家庭人均收如不足________元，且欠有外债万余元，无法应对学生的学费与生活费用。希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

情况属实，特此证明。

______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章

___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日

个人贫困证明范文 篇13

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。家庭收入低下，无法支出孩子的学费。

特此证明！

证明人：_________

日期：______年______月______日

个人贫困证明范文 篇14

尊敬的：

我是林国辉，男今年20岁，家住福建省福安市阮家坑上梨坑村，家有父母亲、哥哥和我。在山东省烟台南山学院就读，物流管理学院报关一班。因为家境困窘，无法承担本人在校期间的.学费，为了能顺利完成学业，我父母走亲访客，欠了不少的债。更如今父亲长期务农劳累；得了精神分裂症，无法下地干活，一星期的药费都要好几百，还要有人照顾，完全散失了劳动力，只有母亲以采茶为支撑，现在年收入不过3000元。

哥哥很小就因为没钱而辍学，在工地一个月才一千多元，还不够生活用的。住土房子曾经被火烧掉了，如今住的更是一下雨就漏的简房。

由于以上的原因确属贫困家庭。

特此证明

签字：

签字：

村委会（盖章）

民政单位（盖章）

20xx年xx月xx日

个人贫困证明范文 篇15

兹有我镇(县)(具体地址)村民(居民)、之子(女)在×大学就读。该生家庭(家庭主要成员状况)，主要从事(主要收入来源)，家中经济收入(年家庭收入状况)，经济状况(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

×乡(镇)人民(或县民政局)

20xx年xx月xx日

个人贫困证明范文 篇16

:

兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录取该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。

请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

___________乡(镇)人民政府(或县民政局)(公章)

日期：_____年_____月_____日

个人贫困证明范文 篇17

民族学院：

（学生本人姓名）系省（市、自治区）市（县）（村民委员会或居民委员会）人，20xx年考入贵校，其家庭（以下填写申请人家庭经济情况介绍）生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：签）

x村民委员会（居民委员会）

x年xx月xx日

个人贫困证明范文 篇18

河北金融学院：

兹贵校学生，家籍在河北省邯郸市的贫困农村。家中有三个学生，家里无固定经济来源，所有开支主要依靠田地收入维持，无其他的经济来源，日常生活比较贫困，望贵校能在经济上给予补助。为保证该情况属实，特此证明。

此致

敬礼！

X年X月X日

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字，证明《关于助学金的贫困证明》。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡（镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的'公章有：乡(镇）人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

个人贫困证明范文 篇19

XX大学(学校)：

贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口X人，家庭成员组成：家庭年收入约XX元

二、主要收入来源：(填写)

三、目前家庭主要困难:(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章

xx年xx月xx日

个人贫困证明范文 篇20

引以为豪的学校以及尊敬的学校个领导：

当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意，如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇，我希望诸位领导能够马上忘记我所写的，叩首致敬。

我贫穷，但是我不希望争这个贫穷，因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本，就算能够我也不想要这样一个待遇，所以在人性上我们始终是平等的，上帝的。天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。

学校有这样的政策，做为学生的我是非常高兴的，我不想扪昧自己的良心，我告诉诸位，我的目的是为了得到这笔钱，先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层，徘徊而彷徨。同时，我放下自我的人格，写下下面的文字，发之心，切之肤。

我不知道我有多穷，这也许就是我要申请的原因，因为在漫长的岁月里面我自己经历太多，根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实，我也并不以我父母的贫穷而自卑，因为对我来说那是他们那一代的事情，而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们，非常非常地爱他们，当然他们也爱我，也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的'工作，用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的，大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕，没有任何的工作，一家的重担就全部在我父亲的身上。发挥大家的想象，我不想再说下去，如果再说下去的话，那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为，父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们，所以我必须努力学习，这样才是让他们过上幸福生活的一个保障，因为我切实希望他们能够幸福。学习方面，我想我一定会抓紧的，现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱，就这样。

有一个小小的要求，希望学校能够再考虑下，我希望学校能够把名额加大点，这样能够帮助更多的人，虽然我知道我也急需钱，但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱，这样我们才能够感觉到爱和宽心。

学生：

20xx年XX月XX日

个人贫困证明范文 篇21

兹有_________身份证号:_____________________________________________，为我县___乡_________村村民.其父_________职业:_________，年收入_________;其母:_________，职业:_________，年收入_________.其(兄/弟/姐/妹/):_________，职业_________，年收入_________。

由于______原因，该家庭生活一直比较贫困.又______年______月______日发生了(______自然灾害)，该家庭又受灾严重，属于重灾户，生活更加贫穷，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

证明人：_________

日期：______年______月______日

个人贫困证明范文 篇22

我是____________，男今年20岁，家住福建省福安市阮家坑上梨坑村，家有父母亲哥哥和我。在山东省烟台南山学院就读，物流管理学院报关一班。

因为家境困窘，无法承担本人在校期间的学费，为能顺利完成学业，我父母走亲访客，欠不少的债。更如今父亲长期务农劳累;得精神分裂症，无法下地干活，一星期的药费都要好几百，还要有人照顾，完全散失劳动力，只有母亲以采茶为支撑，现在年收入不过3000元。

哥哥很小就因为没钱而辍学，在工地一个月才一千多元，还不够生活用的`。住土房子曾经被火烧掉，如今住的更是一下雨就漏的简房。

由于以上的原因确属贫困家庭。

特此证明!

证明人：_________

日期：______年______月______日

个人贫困证明范文 篇23

敬爱的学校领导：

本人是06级IT班学生，因家庭经济困难，特申请贫困生。

我来自湖南的一个偏僻农村。是一个生活简单中小城市，本来父母都凭读书跳出农门，在棉纺行业两个国有大中型企业工作多年。但国有体制改革不稳定的几年中，母亲因企业倒闭几度调换工作，最后才得以在一家也不甚景气的国企办理内退，保证一百五十到两百元退休工资(有时拖欠不能按时发放)。而父亲虽也曾从技术员干起直至成为一个众所称赞的厂内领导，但清廉如他不喝酒不抽烟不打牌我们家也一直积蓄单薄。去年无力扭转企业由来已久的不良资产与负债，他也只能投入了失业大军。此后虽也有外出务，但收入很不稳定。此时更加雪上加霜的是，不到半年前，母亲生病，医生建议静养并且长期服用药物，每月药费在两百元以上。父亲也只得辞工回家，暂时照顾，准备等她情况好一些再寻找工作。

在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号，所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。

我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们的.阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”,‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力.我会更努力!!

因此希望能够得到学院的补助，缓解一点经济压力。但如果有更需要的同学，请把补助留给他们，谢谢!

此致

敬礼

20xx年xx月xx日

个人贫困证明范文 篇24

民族学院：

兹有________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，20xx年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。

20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

20xx年 8月__日

个人贫困证明范文 篇25

本人，家有三个人，爷爷、父亲和我，母亲与父亲已离婚，(可以的话也写下母亲是否给予固定生活或者教育费用)，爷爷身体不好需要长期吃药才能保持身体健康，父亲是个油漆工工资很低，只能简单的维持家庭的生活。家庭负担全都靠父亲微薄的收入，我的学费对于我的家庭更是一个不轻的负担，所以请学校给予支持。

此致

敬礼

日期

只要把家里的大概情况说清楚，然后写完要到村委里盖章并由村长签字证明写上“情况属实”，本人是农村的是找村长签字，不过签字也不是很重要，重要的是一定要盖章而且要盖章。

个人贫困证明范文 篇26

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________家庭月人均收入_______元。其子/女____________现在重庆工商大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。

特此证明

证明人：_________

日期：______年______月______日

个人贫困证明范文 篇27

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

___________乡（镇）人民政府（或县民政局）

日期：

个人贫困证明范文 篇28

本人，家有三个人，爷爷、父亲

和我，母亲与父亲已离婚，(可以的话也写下母亲是否给予固定生活或者教育费用)，爷爷身体不好需要长期吃药才能保持身体健康，父亲是个油漆工工资很低，只能简单的维持家庭的生活。家庭负担全都靠父亲微薄的收入，我的学费对于我的家庭更是一个不轻的负担，所以请学校给予支持。

此致

敬礼

日期

只要把家里的大概情况说清楚，然后写完要到村委里盖章并由村长签字证明写上“情况属实”，本人是农村的是找村长签字，不过签字也不是很重要，重要的是一定要盖章而且要盖章。

贫 困 证 明

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

个人贫困证明范文 篇29

尊敬的领导：

你好！

您好！首先感谢您的来信。

接到您的来信后，我局高度重视，立即责成相关科室对您来信所咨询的问题依据有关政策进行答复。由于您没有留下任何联系方式，所以我们只能通过我们的网站给您回信，希望您能够及时看到我们的回复。

贫困三级证明是指社区居委会（村委会）、街道办事处（乡镇政府）、县（市、区）三级出具的家庭贫困证明，主要是核实和证明困难家庭的生活现状。开具贫困三级证明的具体程序是：

一、由困难家庭向所在社区居委会（村委会）写出家庭贫困申请并提供相关证明材料，所在社区居委会（村委会）进行入户调查了解情况后，对情况属实的，签署意见并加盖公章。

二、由本人将社区居委会（村委会）加盖公章的个人申请及相关证明材料送到街道办事处（乡、镇政府），街道办事处（乡、镇政府）进行调查审核后，对情况属实的'，签署意见并加盖公章。

三、由本人将社区居委会（村委会）和街道办事处（乡、镇政府）加盖公章的个人申请及相关证明材料送到县级民政部门，县级民政部门审核后签署意见并加盖公章。

其实，贫困申请书在哪都能找到，不分级别的！只要把自己家的实际情况详细说明，最好写的生活拮据点，但不要太假。格式都是一样的。

个人贫困证明范文 篇30

中国XX银行XX市分行：

我于20xx年XX月考进X学院系X班专业就读,是X科学生，身份证号码为，毕业时间为X年XX月。

因为家庭经济困难，难于支付本人在校期间的学费，为了能顺利完成学业，特向贵行申请国家助学贷款，贷款20xx至20xx学年的学费人民币 元整(X元)，20xx至20xx学年的学费人民币X元整(X元)，200X至200X学年的学费人民币X元整(X元)，20xx至20xx学年的学费人民币X元整(X元)，20xx至20xx学年的学费人民币X元整(X元)，以上合计人民币X元整(X元)。贷款期限从20xx年XX月至20xx年XX月，最迟不超过毕业后第六年。

我承诺：获得国家助学贷款后，努力学习，积极上进，较好地完成自己的'学业，并信守诺言，在20xx年 XX月XX日前还清贷款；毕业后及时将工作单位或详细的联系方式告知贵行，做一名守信用的当代大学生。

我家的详细联系地址是X省X市X县X镇X村

邮政编码是： 联系电话是：

申请人：

20xx年XX月XX日

个人贫困证明范文 篇31

兹有我社区（村委会）居民（村民）之子女在x学校就读，其家庭人口xx人，劳动力xx人，家庭年人均收入xx元，属当地贫困户戒特困户。

特此证明。

xx市县（市、区）乡（镇、街道）

xx年x月x日

个人贫困证明范文 篇32

:

兹有___，家有三个人，爷爷、父亲和我，母亲与父亲已离婚，爷爷身体不好需要长期吃药才能保持身体健康，父亲是个油漆工工资很低，只能简单的维持家庭的生活。家庭负担全都靠父亲微薄的收入，我的学费对于我的家庭更是一个不轻的负担，所以请学校给予支持。

此致

敬礼！

村民委员会(公章)

二0__年_月_日

个人贫困证明范文 篇33

民族学院：

兹有________（学生本人姓名）系省（市、自治区）市（县）______人，20xx年考入贵校，其家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签）

________村民委员会（居民委员会）

20xx年xx月xx日